【病例分享】安静的杀手——神经营养性角膜炎

神经营养角膜炎是由三叉神经损伤引起的一种罕见的角膜退行性疾病。它的特点是角膜感觉减弱或消失，导致上皮破裂、愈合受损，最终导致角膜溃疡、融解和穿孔的发生。Magendie在1824年首次报导和描述了这一疾病。

图示：角膜的神经分布

从三叉神经核到角膜神经末梢，在任何程度上损害第五脑神经的眼部和全身因素都可能导致神经营养性角膜炎的发生。最常见的原因包括疱疹性角膜炎、化学性烧伤、长期使用隐形眼镜、角膜手术、三叉神经痛消融手术和颌骨骨折复位手术。其他较不常见的原因是颅内占位性肿块(如神经鞘瘤、脑膜瘤和动脉瘤)，可导致神经受压并降低角膜敏感性。系统性疾病可能损害三叉神经功能，如糖尿病，多发性硬化和麻风病可能导致神经营养角膜炎的发展。神经营养性角膜炎在儿童中比较罕见，可能与先天性综合征如Riley-Day syndrome, Goldenhar- Gorlin syndrome, Mobius syndrome，家族性角膜感觉减退和先天性对疼痛的无汗敏感有关。

神经营养角膜炎被认为是一种罕见的疾病，调查显示发病率低于5/10,000。据统计，神经营养性角膜炎占疱疹性角膜炎的6%，带状疱疹性角膜炎占12.8%，三叉神经痛手术占2.8%。

神经营养性角膜炎患者很少有症状，可能是由于他们缺乏角膜感觉。偶尔也会出现发红和视力模糊的现象。视力模糊可能是由于持续的上皮缺陷、角膜水肿或疤痕造成的。有红肿、眼痛或皮肤水泡或疤痕的前兆，提示有疱疹性感染。角膜外伤，手术，化学烧伤，长期使用局部药物，神经外科手术，或糖尿病的病史。

根据Mackie分类，神经营养角膜炎可分为三个阶段。这种分期是基于角膜损伤的严重程度，从第1期到第3期。

1、询问病史：常怀疑为三叉神经损害，持续性上皮缺损或溃疡的发生，以及角膜敏感度降低。系统性疾病(如糖尿病)、药物使用(如抗精神病药)和角膜原因(如使用隐形眼镜、化学烧伤等)。不同颅神经功能的临床评价有助于病变部位的定位。相关的第七或第八神经麻痹可能是听神经瘤或其手术切除导致三叉神经损伤的指征。相关的第三、第四和第六神经麻痹可能提示海绵窦病变。

2、角膜的评估：包括使用Cochet-Bonnet或非接触式气体测定仪对角膜感觉减退的定量评估。

3、裂隙灯检查：扇形虹膜萎缩是疱疹性感染的特征。如果有角膜溃疡，需要微生物检查排除感染。在颅内肿瘤合并三叉神经压迫的情况下，散瞳眼底检查可见视盘苍白或肿胀。由于角膜敏感性降低可能改变泪膜，并引发泪膜功能障碍恶化神经营养性角膜炎预后，应对泪膜功能进行评估。此外，眼睑的评估也非常重要。

图示：诊断流程

早期诊断，尤为重要。目前所有的治疗方法都集中在预防疾病的进展上，没有一种方法可以改善患者的角膜感觉和视力。

参考文献：

1. Semeraro F, Forbice E, Romano V, Angi M, Romano MR, Filippelli ME, Di Iorio R, Costagliola C. Neurotrophic keratitis.Ophthalmologica.2014;231(4):191-7.

2.Bonini S, Rama P, Olzi D, Lambiase A. Neurotrophic keratitis.Eye (Lond).2003 Nov;17(8):989-95.

3.Sacchetti M, Lambiase A. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis.Clin Ophthalmol.2014;8:571-9.

4.Lee YC, Kim SY. Treatment of neurotrophic keratopathy with nicergoline.Cornea.2015 Mar;34(3):303-7.

5.Pérez-Bartolomé F, Mingo Botín D, de Dompablo E, de Arriba P, Arnalich Montiel F, Muñoz Negrete FJ. Post-herpes neurotrophic keratopathy: Aetiopathogenesis, clinical signs and current therapies.Arch Soc Esp Oftalmol.2019 Apr;94(4):171-183.

6.Voelker R. New Drug Treats Rare, Debilitating Neurotrophic Keratitis.JAMA.2018 Oct 02;320(13):1309.

7.Scanzera AC, Shorter E. Case Series: Management of Neurotrophic Keratitis from Familial Dysautonomia.Optom Vis Sci.2018 Aug;95(8):678-681.

8.Versura P, Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, Campos EC. Neurotrophic keratitis: current challenges and future prospects.Eye Brain.2018;10:37-45.

9.Gheorghe A, Rosoga AT, Mrini F, Vărgău I, Gherghiceanu F. Various therapies for ocular surface diseases.Rom J Ophthalmol.2018 Jan-Mar;62(1):83-87.

10.Saad S, Abdelmassih Y, Saad R, Guindolet D, Khoury SE, Doan S, Cochereau I, Gabison EE.Neurotrophic keratitis: Frequency, etiologies, clinical management and outcomes.Ocul Surf. 2020 Apr;18(2):231-236.