PCO对IOL植入术后的影响和应对

后发性白内障

后发性白内障(posterior capsular opacification, PCO) 是指白内障术后有或无人工晶体( IOL ) 植入术后晶状体后囊再次发生混浊，发生于白内障手术后几个月至几年，是目前白内障手术后最常见的并发症之一 , 亦是白内障术后视力下降的主要原因。

PCO的细胞学基础

PCO由白内障术后晶状体囊袋内残留的或新生的晶状体上皮细胞 (lens epithelial cells, LEC)增生和移行引起, 而由新生 LEC增生引起者更为常见 。

PCO的类型

PCO有两种形式：纤维化型和再生型（串珠样型）有时还会发现两者的组合。

纤维化型：由晶状体上皮细胞向间充质细胞转殖和迁移引起的，后囊产生皱褶和皱纹；

再生型：由位于晶状体赤道区域的晶状体上皮引起的晶状体纤维再生，形成珍珠样（Elschnig）小体及Soemmering环；

PCO机制研究

白内障手术后存在较高的PCO发生风险

基于一项纳入了49项研究的荟萃分析结果显示：在白内障手术1年、3年和5年后，晶状体后囊浑浊（PCO）的发生率逐年上升，分别达到了11.8%、20.7% 和28.4%。

术后1年PCO的发生率为11.8%

术后3年PCO的发生率为20.7%

术后5年PCO的发生率为28.4%

PCO会损伤视功能

PCO严重影响患者视觉，具体表现在：

• 视力下降；

• 对比敏感度降低；

• 产生眩光障碍。

术后PCO是造成视力损伤的重要原因

对于英国和爱尔兰10,206名（18,689只眼）施行晶体摘除术的患者平均随访8.9年后，研究结果显示：在术后PCO患者中，有22.9%的患者发生视力损伤（CDVA损失2行以上）。同时，PCO也是造成视力损伤最为重要的原因。

眩光障碍与PCO程度成正相关关系

在裂隙灯下观察，采用线性回归分析确定眩光评分与PCO之间的关系，两者相关性显著（相关系数为0.72，p<0.00001）。

PCO患者夜间眩光障碍严重

PCO面积扩大可导致视力丧失，PCO程度越高，眩光障碍越严重。

A：PCO严重程度

B：通过标本捕捉的真实场景图片

C：以夜间交通场景为例，利用3.0mm的车灯模拟迎面而来的车流

D：以夜间交通场景为例，利用5.0mm的车灯模拟迎面而来的车流

眩光会降低夜间驾驶性能评分

PCO患者眩光障碍会影响夜间驾驶的视野，从而增加事故发生率。

PCO发生的危险因素

1.患者因素

年龄：年龄较小的先天性白内障患者，发病率100%

全身疾病：糖尿病、强直性肌营养不良、消化性溃疡

眼部因素：葡萄膜炎：后囊混浊的患病率为96％

色素性视网膜炎、青光眼、干眼症、AMD

外伤：外伤性白内障

解剖生理：囊膜的厚度、高度近视

2. 手术因素

是否联合前后节手术

撕囊的大小、位置、是否居中？晶体是否植入囊袋内

后囊本身有纤维化

3. 晶体因素

晶体的材质、单焦or多焦

直角方边设计

4. 术后抗炎药物的使用

YAG激光是唯一有效治疗PCO的方法，但会有并发症风险

目前，PCO唯一有效的治疗方法是YAG激光后囊切开术，即在发生混浊的后囊膜制造一个中心开口以清除视轴附近混浊囊膜，恢复患者视力

YAG激光手术增加并发症风险，如视网膜脱离，青光眼，黄斑囊样水肿。儿童患者不能配合治疗。

YAG激光术后有效晶体位置发生改变

一项研究将发生了PCO的30眼（30人）在YAG激光术后1个月测量前房深度和验光，发现术后病人前房深度变浅，发生近视漂移。

另一项研究中将18只发生了PCO并行YAG激光治疗的眼术前及术后1小时查IOL倾斜，发现YAG激光手术会增加人工晶体倾斜度数。

• IOL平均倾斜度

• YAG激光术前为2.896±2.286°

• YAG激光术后1小时为4.702±2.991°

YAG激光治疗会带来额外的花费

YAG激光手术及其并发症会带来额外的费用负担。

PCO发生率越低越好

发生PCO后进行YAG激光治疗增加并发症风险，带来额外的经济负担，亦影响有效晶体位置。

前囊抛光不能减少MIOL术后PCO的发生

一项纳入130只眼的回顾性研究，ACP组（70眼），非ACP组（60眼），植入SBL-3和Zeiss 839mp晶体，随访至少3年。MIOL超声乳化后，抛光前囊对降低Nd：YAG激光囊切开术率无明显作用。

Patients with implantation of diffractive MIOL (AT LISA tri 839MP) had a high probability of requiring Nd: YAG laser capsulotomy.

囊袋张力环可以减少术后PCO的发生

一项荟萃研究：共纳入8项研究，379例病例和333例对照。

飞秒激光可降低PCO的发生

一项回顾性研究共纳入了165眼，FLACS组74眼，进行标准双手微切口白内障手术（B-MICS组）91眼作为对照组。随访期为18±2个月。

FLACS中的PCO评分（0.050±0.081）低于B-MICS（0.122±0.239），差异有统计学意义（p = 0.03）。对于FLACS，在71例（6.8％）中有5例发生了PCO，在B-MICS的91例（29.7％）中有27例发生了PCO。

归因于术后囊袋居中性，具有更好的IOL重叠，炎症因子的减少。

撕囊的方式、撕囊的大小及位置对PCO的影响

改进囊膜处理方式：前囊膜连续环形撕囊术被证明可以将IOL稳定地固定在囊袋内，并且撕囊口光滑连续，较开罐式锯齿状边缘少，可降低LEC增生的活跃性。后囊膜连续环形撕囊术应用于严重的PCO患者，可去除LEC增生移行的支架。

控制适当的撕囊口大小与部位：理想的撕囊口大小应使截囊边缘距离IOL光学部边缘0.2～0.5ｍｍ，使其全部覆盖在IOL光学部，形成封闭的囊袋。由于大部分后囊膜混浊是由赤道部LEC产生的，因此撕囊位置要选择中央，且尽量位于视神经对应的位置上。

PCO的预防

Apple等认为有6个因素可以减少PCO的发生，其中3个与人工晶状体有关：

1.良好的生物相容性，减少刺激细胞增生的机会；

2.与后囊膜尽可能大的接触面，减少细胞增殖的空间；

3.人工晶状体的直角边缘设计，形成机械屏障抑制LECs的移行，被认为是预防PCO的最安全有效的方法。

疏水性材料PCO手术率低于亲水性材料

一项基于8项研究的合并分析结果表明：植入疏水性材料的患者行后囊膜切开术比例更低。

长期作用：植入疏水性材料的患者长期激光治疗率更低

基于一项纳入了13项研究的荟萃分析结果显示，白内障手术植入人工晶体后三年，植入疏水性材料人工晶体的患者PCO激光治疗率更低。

使用疏水性材料的PCO评分显著优于亲水性材料

一项基于8项研究的合并分析中，2项研究具有完整的主观PCO评分数据，2两项研究具有EPCO评分数据。研究结果表明：疏水性材料主观PCO评分和EPCO总分低于亲水性材料。

植入疏水性材料人工晶体患者术后PCO治疗费用更低

一项基于3,025名使用人工晶体患者的统计数据显示：有2,078名患者植入了疏水性人工晶体，947名患者植入了亲水性人工晶体，植入疏水性材料人工晶体的患者人均PCO治疗费用50.03欧元，植入亲水性材料人工晶体的患者人均PCO治疗费用87.81欧元

方边设计能够减缓晶状体后囊膜浑浊

采用直角方边设计的Clareon和AcrySof均能减缓晶状体后囊膜浑浊，将后囊膜浑浊的速度减缓约1倍。

本实验使用20个晶状体囊，来自同一捐献者的晶状体囊在晶状体超声乳化吸除术后分别被植入Clareon和AcrySof人工晶体，三位捐献者的5个晶状体囊作为对照不植入人工晶体。

预防PCO新思路

目前，PCO的药理学预防仍在试验阶段，虽然有大量药物可通过干扰LEC降低PCO的发生率，但尚无一种药物能够在有效抑制LEC的同时不对眼内其他组织产生毒性作用。除传统药物以外，免疫导向药物、反义技术治疗及基因治疗等也逐渐应用于预防PCO，但大都停留在实验阶段。

更多预防PCO新型晶体预防白内障在进一步研究。

PCO即后发性白内障，会严重影响患者视功能

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