浅识食管裂孔疝（横膈裂孔疝）

▲食管裂孔疝（Hiatalhernia）示意图

食管裂孔疝（hiatus/hiatal hernia）是一种特殊类型的膈疝。它是腹部的器官（通常是胃）通过横膈膜的生理性裂孔或病理性缺损进入纵膈腔或胸腔的异常状态。该疾病可导致胃食道返流（GERD）、咽喉返流、甚至危及生命的器官卡压性坏死，其症状包括口腔酸味、胸骨后区烧心烧或胃灼热感，其他症状可能包括吞咽困难和胸痛。裂孔症的并发症可包括缺铁性贫血、胃肠扭转或肠梗阻等。

裂孔疝的直接病因包括：食管胃结合部（EGJ）括约肌功能减退、食管胃角（his角或贲门切迹）消失及膈肌张力减退。肥胖、腹压持续升高和高龄则是最常见的危险因素，其他危险因素包括严重创伤、脊柱侧弯及某些手术。食管裂孔疝共有四种类型（见下），常见的主要有两种：一种为滑动性疝气，胃会直接向上移动；另一种为食道旁疝气，腹部器官在食道旁移动。该疝可透过内视镜检查（胃镜）或医学影像透视（胸部/上腹部CT或上消化道造影）确诊。内视镜检查通常仅用于有症状的病人，且相关不适症状对治疗无明显效果或病人年龄超过50岁时才考虑使用。

▲裂孔疝的腹腔镜下观

食管裂孔疝的症状可通过抬高床头、减轻体重和调整饮食习惯等生活、行为模式的转变加以改善。抑制胃酸分泌的药物也可能有助于改善症状，例如H2受体阻抗剂（如雷米替丁）或质子泵阻断剂（PPI，如奥美拉唑）。当药物治疗和行为治疗均没有改善症状时，可考虑进行腹腔镜胃底折叠手术（Laparoscopic Nissen fundoplication）等手术治疗。国外文献报道，美国有10％~80％的人受到此病影响（详情请参见维基百科）。

食管裂孔疝的分型

▲裂孔疝的解剖学分型（I~IV型）

依据病理解剖的特点分为I~Ⅳ型：

• I型：滑动型食管裂孔疝，EGJ转移到了膈肌的上部， 胃部仍然保持有其正常的形态，在我国95％的食管裂孔疝为I型，受限于检测技术及临床医师经验常漏诊。

• II型：食管旁疝，EGJ保持在其正常的解剖位置，一部分胃通过膈肌裂孔食管旁 疝入胸腔内。

• Ⅲ型：是前两种的混合型，EGJ和胃底均位于膈肌上方。

• Ⅳ型：除了胃以外，还有腹腔内的其他脏器进入胸腔。

预防和治疗

1.早期预防

避免长期升高腹腔压力的因素，如腹腔积液、肥胖、慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺腺良性增生症等，可减少食管裂孔疝的发生。

2.内科治疗

适用于小型滑疝及反流症状较轻者。治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。

（1）生活方式改变 ①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。④肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应药物改善病情。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗。

（2）药物治疗 对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流症状者，除以上预防措施外，还须给予抗反流及保护食管黏膜药物、促动力药等联合治疗。

3.外科治疗

即手术治疗，常应用于非手术治疗无效或症状控制不佳的病人。目前主要通过腹腔镜手术（微创）进行裂孔修复、抗返流等消除症状。

（1）手术适应证 ①食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳。②食管裂孔疝同时存在幽门梗阻、十二指肠淤滞。③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。④食管裂孔疝怀疑有癌变。

（2）手术原则 ①复位疝内容物。②修补松弛薄弱的食管裂孔。③防治胃食管反流。④保持胃流出道通畅。⑤兼治并存的并发症。

（3）手术方法 治疗食管裂孔疝的手术方法很多，主要是疝修补术及抗反流手术。具体术式包括：Nissen、Toupet、Dor、Belsey手术；腹腔镜疝囊修补术、腹腔镜胃底折叠术；磁括约肌增强术；机器人手术治疗；经口无切口胃底折叠术、内镜下贲门缝合术、内镜下药物注射法及内镜下黏膜切除术等。

▲Nissen胃底360度折叠术（示意图）

参考文献

1.张海静,胡海清.食管裂孔疝诊治进展,中华胃肠内镜电子杂志，2020,7(1):33-37.

2.卢健,嵇振岭.食管裂孔的形态学研究进展，中华疝和腹壁外科电子杂志，2019,13(2):97-100.

3.张文凤,龙辉.老年食管裂孔疝的诊断与处理,医学新知杂志，2018,28(3):240-242,249.

4.What Is a Paraesophageal Hernia?JAMA December 3, 2019 Volume 322, Number 21,2146.

5. 维基百科→横膈裂孔疝 or hiatal hernia.

袁玉杰医生，写于广州珠江新城XX2901

二〇二一年一月十八日