意料之外的肿瘤----卵巢Brenner瘤1例分享

本文为郑大三附院 妇科一病区 王凯丽医生原创

张女士，41岁，平素月经周期正常。以“彩超发现宫腔内偏高回声20天”为主诉入院。20天前查彩超提示子宫内膜增厚（19mm），回声不均匀并多发偏高回声（较大者范围约11*10mm，可及血流信号）。

入院后的彩超提示：除了之前发现的子宫内膜息肉外，左附件区可及范围约39*32mm的实性低回声包块，其内侧可及30*26mm的卵巢回声，二者关系密切，包块后方伴明显声衰减（来源于卵巢的外生型包块？纤维瘤？）

盆腔核磁：子宫内膜增厚并宫腔内异常强化影，考虑子宫内膜息肉。左附件区可见类圆形T1低信号、T2低信号、DWI稍高信号，范围约31.7*39.8mm，边界较清，增强后轻度不均匀强化。

手术情况：

术中见子宫后位，正常大小，左侧卵巢增大，近骨盆漏斗韧带处可见一大小约4*3cm肿物，质地硬，形态不规则，肿物与正常卵巢组织呈哑铃型。右侧附件正常。宫腔镜下宫腔内多发息肉。术中快速病理回示:（左卵巢肿物）考虑Brenner瘤。与家属沟通后行左侧附件切除术。术后常规病理：（左卵巢肿物+左输卵管）左卵巢Brenner瘤，左侧输卵管慢性炎。

术后诊断：1.左卵巢Brenner肿瘤 2.子宫内膜息肉

术后宫腔放置曼月乐环预防子宫内膜息肉复发，术后恢复后出院。

讨论：

卵巢Brenner瘤（勃勒纳瘤）为卵巢表面上皮肿瘤，约占卵巢肿瘤的2%，是卵巢所有上皮肿瘤中最少见的一种。按WHO分类，分为良性，交界性和恶性。大部分为良性，交界性和恶性仅占所有卵巢Brenner瘤3% ~ 5%。绝大多数为单侧发病，少数为双侧，肿瘤生长比较缓慢，常与卵巢囊腺瘤合并发生。

病因：发病起源尚不清楚，目前普遍认为来源于卵巢表面上皮或来自表面上皮的囊肿，经过移行上皮化生而成，又称纤维上皮肿瘤或移行细胞瘤，在组织学上与尿路上皮相似。部分病例可能起源于输卵管腹膜连接处的Walthard细胞巢，后者是化生性移行上皮形成的细胞巢，陷于输卵管旁组织内，大多数Brenner肿瘤也位于此处。

临床表现：卵巢Brenner瘤可发生于任何年龄，其中良性好发于40～50岁女性，交界性及恶性的好发年龄偏大，较良性晚10年左右。卵巢Brenner瘤多为单侧发病，仅7%～8%的良性为双侧发病，12%的恶性为双侧发病。卵巢Brenner瘤通常无明显临床症状，常于手术探查时或术后病理时偶然发现。交界性及恶性Brenner瘤与其他卵巢上皮肿瘤具有相似的临床症状。最常见的临床表现有腹痛、腹胀，一些病人可能有盆腔包块、月经紊乱、绝经后阴道流血或者无明显临床症状。卵巢良性肿瘤仅有 15%～30%伴有不同程度腹水，卵巢Brenner瘤是常见良性肿瘤伴有腹水和（或）胸水的肿瘤之一。因此卵巢Brenner瘤的临床症状主要与肿瘤大小、部位及良恶性等因素有关。

诊断：因为这类肿瘤缺乏特征性的影像学特征及肿瘤标志物，Brenner肿瘤通常被偶然发现，术前一般无法做出Brenner肿瘤的预测。目前Brenner肿瘤的诊断及分类仍然依赖于组织病理学。

1.血清学检查：目前尚无特异的肿瘤标志物。部分病例中CA199、CA125 值或轻度升高，但诊断意义不大。

2.影像学检查：

1.1 子宫附件彩超：卵巢良性实性Brenner瘤多伴有不定形钙化，可呈“蛋壳”征，瘤内血流不丰富，为良性实性Brenner瘤所特有。因此对实性Brenner瘤，B超在其诊断中有重要价值。而对于囊性Brenner瘤，超声诊断较为困难，有待于进一步研究分析其声像特征。

1.2 CT：良性Brenner瘤典型的CT表现为实性肿块，伴有不同程度钙化，增强强化不明显，少数可合并其他囊性肿瘤，可表现为囊实性，并见分隔，需与交界性相鉴别。交界性Brenner瘤的CT多表现为以囊性为主包括，其内可见分隔，囊内可见乳头样突起及点状钙化，增强后分隔内可见较明显强化。恶性罕见，CT表现与其他卵巢上皮癌相似，无特异性表现，有待研究。此外CT对提示肿瘤的局部浸润、淋巴结转移情况有一定作用。因此CT平扫及增强相结合对卵巢Brenner瘤良、恶性鉴别的具有一定参考意义。

3.组织病理学检查

卵巢Brenner瘤的确诊主要靠病理学检查。良性Brenner瘤大部分呈实性，少数体积较大且呈囊性，同时不伴有钙化。良性Brenner瘤在组织学上以移行细胞巢散布在明显增生的纤维性间质中为特点。交界性Brenner瘤多呈囊性，可为单房或多房，伴有菜花状、乳头状肿块突入一个或多个囊腔中。在组织学上交界性与良性相比，多伴显著增生成不同程度的非典型性细胞，而无间质浸润。卵巢恶性Brenner瘤大体检查均为囊实性、切面灰白或灰黄色，质糟脆，肉眼观与卵巢其余恶性上皮源性肿瘤不易区分。镜下肿瘤细胞不典型性及间质浸润有助于识别恶性Brenner肿瘤。免疫组织化学染色有助于Brenner肿瘤 的诊断及鉴别诊断。

治疗与预后：卵巢Brenner瘤的治疗以手术为主。良性Brenner瘤对于年轻的、有保留卵巢功能要求的患者可行肿瘤切除或患侧附件切除，而对于绝经的、无生育要求的患者，可尽量行附件加子宫切除术。交界性Brenner瘤多采用子宫加双附件切除术，术后多不进行预防性化疗。恶性患者手术方式的选择与其他卵巢上皮恶性肿瘤相似，其中对于晚期患者，应行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除病灶。但有研究表明，淋巴结转移不常见于恶性Brenner瘤，清扫淋巴结不能改善预后，因此目前对于恶性的患者是否常规行淋巴结清扫术是存在争议。恶性Brenner瘤的术后辅助治疗与卵巢上皮恶性肿瘤相似，以化疗为主，且暂未发现特异性化疗方案。有学者发现，恶性患者术后进行紫杉醇加卡铂（TC）化疗，其完全反应率可达90%。因此紫杉醇联合铂类的化疗方案是目前卵巢恶性Brenner瘤的首选化疗方案。

综上所述，卵巢Brenner瘤临床较少见，无特异性临床特征，影像学检查中B超、CT对其诊断价值较大，但目前仍未发现其特有影像学表现，只能依靠术后病理确诊。其治疗以手术为主，恶性可术后辅助其他治疗，以化疗为主，现无特异性化疗方案，以紫杉醇及铂类为首选化疗药，其辅助治疗有待进一步研究。

参考文献：

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