乳头溢液的诊断？

乳房影像学检查和实验室检查应根据病人的表现来制定。通常来说，在进行临床评估和体格检查后，所有表现为病理性乳头溢液的女性都应进行聚焦超声检查。对于大于等于30岁的女性，应进行乳房X线检查。其他影像学检查方式将会在下文中详细讨论。

如果存在乳房肿块、任何影像学异常、潜血试验阳性、或溢液为自发性、单乳腺管性和/或血性，需进行手术评估。对于病理性乳头溢液，即使影像学检查结果为阴性，仍需通过手术评估进行诊断和治疗。

如果体格检查在其他方面正常、影像学结果为阴性、溢液为多乳腺管性且潜血试验结果为阴性，那么病人需进行实验室检查、医学评估和溢乳诊断性检查。

1 实验室检查

对于多乳腺管性溢液，应通过妊娠试验、催乳激素水平、肾脏和甲状腺功能检查进行评估。如果出现异常发现，应进行适当的内分泌学随访。对于单乳腺管性溢液，无需通过这些检查进行评估。如有其他系统性异常，如月经不规则、不孕、头痛、视觉障碍或甲状腺功能减退症的症状，也需进行进一步的内分泌学评估。

2 影像学检查

影像学检查是有帮助的，因其可能发现乳腺管内(或乳房其他地方)的潜在异常，且有助于指导手术评估。

目前有多种用于评估乳房的影像学检查方法可用；推荐以乳房X线和超声检查作为基础检查。虽然乳房X线检查的敏感性低，但仍是识别乳房可疑病变的最好方法。超声对识别乳腺管内的病变尤其有用，对这些病变可行空芯针穿刺活检，或定位以行手术活检。此外，乳腺导管造影常被用于显示乳腺管内的充盈缺损，这些缺损可能导致乳头溢液。

细胞学检查很少有用，并不推荐。其他诊断性检查，包括乳腺磁共振成像(MRI)、磁共振乳腺导管造影、乳腺管灌洗、乳管镜检查，这些检查对部分女性有用，但对乳头溢液的诊断性检查并不是总是有必要。

影像学检查不能可靠地识别所有癌症或高危病变，如乳头状瘤或异型性。即使影像学检查结果为阴性，仍需通过病理性乳头溢液的手术评估来进行诊断和治疗。

⑴ 乳腺X线检查

—多数专家推荐对存在非哺乳期自发性溢液的女性，行乳房X线检查。这通常限于在30岁或以上的女性中进行。如果癌症或高危病变较小、缺乏钙化或完全位于乳腺管内，乳房X线检查可能不能显示出。如果检测出异常，应进行空芯针穿刺活检，并置入标记夹。

乳腺X线检查对检出癌症或高危病变(如，乳头状瘤或异型性)的敏感性和特异性范围分别为7%-10%和94%-100%。

⑵ 超声检查

超声可指向乳晕周围区域，且可提供扩张的乳腺管及其内部任何结节的视野。超声可显示直径小至0.5mm的乳腺管内病变，且可被用于超声引导下的病变穿刺活检，以及超声引导下的导丝定位。如果行空芯针穿刺活检，在需进行手术的情况下，可放置一个标记夹以便后续定位。

⑶ 乳管造影

乳腺导管造影是一种精细的、技术含量很高的检查，需将含碘的对比剂注入溢液的乳腺管内。乳腺管内的病变可表现为乳腺管内充盈缺损、乳腺管完全堵塞或管壁不规则。只有在体格检查时可重现乳头溢液且可对乳腺管进行插管时，才可进行乳腺导管造影。

在乳腺导管造影中，如果未发现病灶，并不能排除癌症。然而，如果乳腺导管造影成功，其可能可帮助确定病灶的位置，这在手术时有助于外科医生更精确地定位恰当区域，从而限制所切除的组织的量。

在有乳腺炎或乳房脓肿的病人中，不应行乳腺导管造影，因为这会加重炎症。在乳腺导管造影中，如果注入过多的对比剂或注射时，使用的压力过大可引起乳腺炎，导致乳腺管穿孔和对比剂外渗。

⑷ 磁共振成像

MRI是一种相对敏感的影像学方法，其特异性为低至中度。MRI在乳头溢液评估中的作用正逐步发展。磁共振引导的活检假阳性率很高，存在某些局限性，限制了该技术的临床应用价值。如果在这种情况下需使用磁共振，应在具备磁共振活检能力的医院进行。

⑸ 磁共振乳管造影

磁共振乳腺导管造影是一项不同于标准乳房MRI的技术。在该技术中，使用了重T2加权，这可加强含有液体的结构的可视性。无需直接灌注或静脉内注射对比剂。磁共振乳腺导管造影可提供一种三维影像，并可显示异常乳腺管和乳房内病变的精确形状和位置。然而，这项技术不能显示未扩张的导管，或那些在重T2加权影像中信号强度低的导管，因为导管内有出血或存在蛋白质性质的内容物。

⑹ 细胞学检查

在乳头溢液的评估中，目前尚未明确常规进行细胞学检查的益处。对所有乳头溢液进行系统的细胞学检查，不符合成本效果。

⑺ 乳管镜

乳管镜可作为一种评估和治疗乳头溢液侵袭性最小的方法使用。该技术在1988年首次应用，随着时间的推移，其大小和分辨率都有显著改善。同乳腺导管造影一样，进行乳管镜检查需可重现溢液，以及进行插管和扩张溢液乳管的能力。

在进行乳管镜检查时，需在溢液的乳管内置入1根小的纤维光学套管。该操作可在门诊或手术室内进行。最新的乳管镜的外径为0.9mm，带有1个0.2mm的工作通道附件。该通道可用于注气和组织取样。在某些病例中，有可能进行乳管镜下的活检，并避免了手术切除良性乳管。乳管镜技术仍需进一步研究和改进。

⑻ 乳管灌洗

乳腺管灌洗，是一种可增加(通过挤压或抽吸乳头溢液的方法得到的)样本中不足的细胞数，以进行细胞学检查的方法。该方法的操作过程是：在每个可溢液的乳管内，插入1根带套管的单腔导管。通过导管灌注生理盐水，然后再排出。立即固定排出液，并进行离心得到一个细胞团快。该技术的效果已经受到了质疑，因为充满癌细胞的乳管可能并不总是溢液。即使通过灌洗可获得细胞，这也无助于病灶的定位。此外，这是乳腺细胞学评估的一种延伸，受到了相同的限制。

一般来说，对溢液或乳管灌洗样本的细胞学检查，不会影响治疗。也就是说，良性结果不能代替病理学评估，而阳性结果不能提供一种可靠地诊断，特别是在报告存在异型性的病例中。此外，该技术耗时、昂贵且需专业知识。

⑼ 皮肤切取活检

女性有时因乳头溢液的主诉就诊，但发现存在乳头皮肤病变，而不是真正的乳头溢液。这些病变可有皮炎或湿疹的外观，伴渗出或出血的红斑状病变。这些可以是乳房Paget病(一种不常见的乳腺癌)的初始征象。

虽然可考虑使用类固醇乳膏进行短期治疗，但如果病变在2周内未缓解或在治疗后复发，应对这些皮肤病变进行切取活检，以确诊。