妊娠期查出宫颈病变、HPV感染，怎么办？

妊娠妇女宫颈上皮内瘤变（CIN）和HPV感染的发生率与未妊娠妇女相当，子宫颈癌前病变在产后有相当高的自发消退率，仅3％～30％的患者疾病进展。

1. 妊娠期阴道镜检查指征子宫颈病变诊断流程

妊娠期宫颈病变诊断仍应遵循“三阶梯”原则，即细胞学和（或）HPV检测，阴道镜检查及组织学活检。妊娠期阴道镜检查和阴道镜引导下的活检已被证明是安全的。细胞学诊断无明确诊断意义的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）或低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion ，LSIL）的妊娠期女性与未妊娠者处理相同，也可采用推迟至分娩后6周行阴道镜检查，但不可采用颈管掻刮。很多研究认为，这些异常大部分可自发消退，不太可能存在隐匿性浸润性恶性肿瘤。细胞学诊断为高级别鳞状上皮内病变（high-grade quamousintraepithelial lesion，HSIL）的妊娠期女性，指南认为应由经验丰富的医生进行产前阴道镜评估，如果怀疑CIN 2/3或浸润癌，则可接受子宫颈活检和妊娠期的连续阴道镜检查。若未发现病变，大多数患者在妊娠期可避免进行活检和重复评估，并可随访直至产后。所有不典型腺细胞和原位腺癌者推荐采用阴道镜检查，初始评估应该与未妊娠者相同。不可采用子宫颈管掻刮术和子宫内膜活检。

2. 妊娠期子宫颈病变分层管理原则

对于妊娠期女性，无论是子宫颈低级别病变还是高级别病变的管理，主要目标是除外子宫颈癌。在排除子宫颈浸润癌的前提下，妊娠期CIN的处理原则以随访为主。

妊娠期对组织学证实的CIN 1的处理原则是随访，不必治疗；而在组织学证实的CIN 2中，微小浸润癌的漏诊风险可忽略不计，CIN 3中的漏诊率低于10%，深部浸润癌更为罕见。与此同时，治疗可能带来严重的并发症，如流产、早产、出血、子宫颈机能不全、子宫颈狭窄、感染等。ASCCP指南推荐对妊娠期HSIL，可采用间隔不超过12周的阴道镜和细胞学检查进行随访，随访内容包括宫颈TCT及阴道镜评估。延迟至分娩后6周采用阴道镜和细胞学结合的方式重新评估。只有出现病变加重或细胞学提示浸润癌的情况下，才推荐采用重复活检的方式。因此，妊娠期子宫颈病变管理原则趋于保守谨慎。而诊断性子宫颈锥切术仅限于高度怀疑浸润癌的患者，且建议尽量选在妊娠中期进行，提前向患者充分告知风险。

3. 妊娠期HPV 感染对妊娠及子宫颈病变结局的影响

妊娠期HPV感染多为一过性，产后激素水平的恢复及免疫力的提高可使HPV被及时清除，研究显示妊娠期和非妊娠期HPV感染患者清除率分别为26.7%和38.9%。但持续的高危HPV感染是产后CIN 2+持续性的主要危险因素。

妊娠期感染HPV对妊娠及子宫颈病变结局的影响与非妊娠期相似，主要的危害是易发生低危型HPV感染引起的尖锐湿疣。母体感染HPV可能在整个妊娠阶段传播给胎儿及新生儿。妊娠期间发生子宫颈疾病的表现和非妊娠期并无明显不同，如果没有明显症状，则对妊娠过程无太大影响。研究表明，HPV感染者的总早产风险与未感染女性相比没有差异，但可能与自发早产、胎膜早破有关［25-27］。妊娠期子宫颈冷刀锥切会导致流产、早产或产妇出血，因此应尽量避免。

4. 妊娠期宫颈病变、宫颈HPV感染对分娩方式的影响

妊娠合并CIN的患者分娩指征与一般产妇相同，若无剖宫产指征可阴道试产。由于妊娠期间CIN进展可能性低，产后自然转归率高，因此可随访至足月妊娠。

妊娠期HPV感染也不是剖宫产指征，新生儿喉乳头状瘤的发病率低，且剖宫产即使可降低新生儿经阴接触HPV的机会，也不能完全阻断HPV可通过宫内感染的方式传染给胎儿，所以分娩方式选择应以产科指征为主。但是当妊娠期HPV感染患者存在多发或者巨大尖锐湿疣病灶堵塞软产道时，应考虑行剖宫产。

综上所述，妊娠期CIN的诊断与非妊娠期相同。子宫颈细胞学和（或）HPV异常需转诊阴道镜时，应由经验丰富的阴道镜医生进行检查，主要目的是排除子宫颈浸润癌。

妊娠期CIN的治疗趋于谨慎保守，更应重视随访，对妊娠结局的影响仍需更多证据。总之，应结合不同患者的意愿、医生技能、随访条件等众多因素综合考虑，在遵循妊娠期子宫颈病变诊治指南的前提下，采取个性化诊疗方案。