肺栓塞的诊断与治疗

我们知道肺栓塞叫pulmonary thromboembolism 简称PE,是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一种疾病或临床综合征的总称，包括了肺血栓栓塞症（简称PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，而PTE是PE中间最常见的类型，占PE的绝大多数。因此我们通常把PE就指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配的肺组织因为血流受阻或中断发生了坏死，就成为了肺梗死，全称是Pulmonary Infraction 简称PI。

PTE是怎么发生的呢？是由于在下肢的深静脉里面形成血栓或其他地方有血栓，血栓脱落到了肺动脉里面堵塞了肺动脉引起的血栓。大家可以看见尸检的图，从肺动脉里面看到这团非常黑的血栓，就是引起肺动脉栓塞的原因。肺动脉栓塞严重时可以引起死亡。肺动脉栓塞的病理生理是因为肺循环和呼吸障碍为主要临床表现和病例生理特征，从而导致了心源性休克。所以严重的肺动脉栓塞就可以引起心源性休克而死亡。

全球的肺动脉栓塞的年发病率为每十万人中间就有100-200个，数量是非常庞大的，在我国也是相当于这个数字。我国肺动脉栓塞发生的概率逐年在增加，虽然死亡率有所下降，但给生命健康带来了沉重的代价，也造成了巨大的医疗费用的支出。

肺动脉栓塞是缺乏一个非常特异性的临床症状和体征的，容易漏诊，但是多数患者有呼吸困难、胸痛、晕厥或者咯血的症状。急性肺动脉栓塞诊断步骤分为三步，第一步是评估它的可能性，我们可以通过Wells评分看有没有过去的深静脉血栓（DVT）和肺栓塞(PE)的病史,有没有四周以内做过制动或者做过手术，有没有活动性的癌症，有没有心率大于等于100次/分，有没有咯血，有没有下肢深静脉血栓的症状和体征，有没有肺栓塞较其他的诊断更为可能。如果这里面有两条或以上符合，就极有可能被诊断为PE了。第二步就是初始危险分层，如果是可疑性的肺栓塞，往往分为低危型和高危型。如果发生了休克或者低血压，就属于高危型，可以引起非常厉害的心脏骤停，还可以引起血压的下降，这都是高危型肺栓塞的表现。如果没有发生休克或者低血压，就把可疑性的PE称之为非高危即低危型。对于疑似高危的肺动脉栓塞患者，如果他发生了心脏骤停，就要立刻进行心外按压和抢救。如果患者只是处于休克状态，那我们迅速进行床旁心脏彩超去判断其右心功能如何。如果患者右心功能是不全的，那我们就要进行CTPA的检查。如果CTPA证明就是肺动脉栓塞，患者就可以进行相应的治疗了。如果CTPA结果不是肺动脉栓塞，可能还要进一步的排除。如果患者没有右心功能不全，那可能是其他疾病，并不是肺栓塞，可以进行其他疾病的排除。对于疑似非高危的血液循环稳定而且没有休克的患者，如何进行进一步的诊断呢？要进行临床经验的决策和评估。如果高度怀疑是可能的，那么我们就进行CTPA检查。如果中低度可能性的话，我们可以先抽血检查患者的D-二聚体。如果D-二聚体确实是阳性，而且是经过年龄上调整的阳性的话，患者极有可能就是肺栓塞，这样我们还要进行进一步的CTPA的检查。对于那些确定的，已经是血流不稳定的也就是发生休克的PE患者，我们怎么办？我们可以立即用普通肝素和溶栓药物。溶栓药物里面可以用rtPA,还可以用链激酶和尿激酶。有些中心有条件不光进行药物溶栓、药物抗凝，还可以进行经皮导管的介入治疗，同时还放置临时性滤器。有一些病人使用这种介入治疗方法不能治疗或者效果不好，可以手术打开胸腔，打开肺动脉，把肺动脉里面的血栓拿出来，这种手术方法也是抢救方法之一。对于一些中低危的没有出现休克和循环不稳定的患者，急性期治疗首选低分子肝素抗凝，这种治疗方法在指南推荐里的推荐等级是A级。除了低分子肝素抗凝以外，同样还要放置滤器，防止肺栓塞进一步加重。

所有的肺动脉栓塞患者治疗性抗凝至少三个月，三个月以后再根据患者VTE复发风险和抗凝出血风险决定是否延长抗凝治疗，也就是必须在专科医师的判断下根据患者自身的情况决定是否需要进行抗凝。在所有医院里面发生肺动脉栓塞的病人是非常紧急的，不可能所有的病人都有专科医生在旁边进行救治，怎么办？我们要把这些流程图上墙，让每个医生按照这个流程图进行这样的一系列的诊断治疗或者会诊，这样才可以保证我们不耽误时间，可以保证正确的施治。