低颅压性头痛——小漏口也可以引起大问题

低颅压性头痛多为体位性，患者常在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失。早期发现，经规范治疗，一般预后良好。但这一类患者在临床上存在症状不典型且查体缺乏特征的特点，早期头颅CT缺乏特征性影像，漏诊及误诊并不少见。部分患者在出现硬膜下血肿甚至昏迷时才就诊，给后续的治疗带来了巨大的挑战。浙江大学医学院附属第二医院神经外科应广宇

接下来，我以一例病例为例，介绍下我们的诊治流程，已方便大家了解本病。

这是一位中年男性，就诊时头痛3月，意识模糊，胡言乱语。向家属追问病史，患者的头痛症状在直立位明显，卧床休息后可改善。入院后先查头颅CT提示双侧慢性硬膜下血肿。

从CT上我们可以看到患者的脑沟不明显，脑干周围的环池结构不清晰。这个时候的处理确实非常有挑战，如履薄冰。大多数医生会选择钻孔引流，但这个选择往往很难收到理想的结果。我们在处理这个病例时，考虑存在低颅压的可能性较大，急诊行头颅增强磁共振扫描。

增强磁共振结果显示，患者存在明显的脑膜强化，伴有静脉窦扩张。典型的低颅压表现。接下来的处理就不复杂了，绝对卧床，静脉大量补液，不使用降颅压药物。那么，为什么会低颅压呢？道理很简单，脑袋和脊髓有一个共同的包膜，包膜内充满了脑脊液，也就是水，这个水每天的产生和吸收是平衡的，维持着脑袋的正常压力。而当脊柱里的这层包膜发生隐匿性的破裂时，水就会漏到包膜之外，被身体吸收，脑袋的压力就不够了。接下来，找瘘口就成了关键。我们给患者做腰穿（神经外科基本操作，就和静脉打针是一个道理），提示压力为30mmH₂O（成人正常为80-180），注入碘造影剂（这是个古老而安全的做法，临床使用历史至少有50年来），然后在1小时内行全脊柱的薄层CT扫描。

CT椎管造影结果提示右侧胸1椎间孔区存在碘造影剂漏出。我们再做一个颈椎MRI的扫描

颈椎磁共振发现在硬膜外存在脑脊液积聚。结合CT椎管造影和磁共振的结果，判断瘘口就在胸1附近。

瘘口是发现了，那么怎么处理呢？手术去修补么，一般来说不需要，首选C臂透视定位下硬膜外穿刺，然后注入自体静脉血，一般注射到出现麻木或疼痛症状停止注射。

接下来，继续卧床，静脉大量补液。1天之后，患者头痛及意识状态明显改善。2天之后，患者回家继续卧床观察。（没办法，缺床位啊）。留了联系方式，嘱两周后门诊复查，万一有症状反复，急诊就诊，万幸，一直没接到电话。

两周后门诊随访，患者头痛不明显，复查头颅CT显示双侧硬膜下血肿明显减少，脑干周围环池结构清晰（脑脊液又回来了）。说明问题基本解决了，建议1个月后复查头颅CT，直至血肿完全吸收为止。

术后两个月复查，硬膜下血肿完全吸收。

结合这个病例，小结下处理的流程：

1. 直立位头痛，平卧位能缓解，建议行头颅增强磁共振扫描。

2. 磁共振存在脑膜强化及静脉窦扩张等表现，行腰穿测压，同时椎管内注射碘造影剂，行CT椎管造影，找漏口。

3. 根据CT提示的漏口部位，行该部位磁共振薄层T2序列及冠状位扫描，进一步确认漏口。

4. C臂定位下硬膜外穿刺，注射自体血。

5. 继续严格卧床，大量补液，动态复查。