医学的进展总是日新月异的，新的药物和治疗方法源源不断的涌现。免疫治疗，听起来很是高大上的新的治疗手段，作为放化疗和靶向治疗后的另一大进展，也是近些年来最大的热点，不断的占据各种媒体的显要位置。似乎，人们距离攻克癌症已经真的不远了。然而，现实情况是，和所有的新进展一样，任何一个显著的进展，能够实际受益的人群，比例都不会太高。

在介绍免疫治疗之前，需要先了解一些基本概念。

人体细胞的DNA在复制的时候，不可避免的会发生各种错误，但同时人体也具备相应的检查和修复机制，去发现和修正这些错误。DNA中有一些简单的重复序列被称为“微卫星（英文缩写MS）”，负责检查和修正的叫“错配修复（英文缩写MMR）”。当DNA错配修复（MMR）功能出现异常时，微卫星出现的复制错误得不到纠正并不断累积，使微卫星序列长度或碱基组成发生改变，称为微卫星不稳定性（MSI），MSI可分为三类：微卫星高度不稳定（MSI-H）、微卫星低度不稳定性（MSI-L）和微卫星稳定（MSS）。MSI-H在不同癌种中的发生率存在较大差异，在子宫内膜癌、胃癌和结直肠癌中发生率较高。

错配修复主要包括四个蛋白，分别为MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。错配修复缺陷称为dMMR，错配修复正常称为pMMR。错配修复状态的异常与微卫星不稳定情况基本上一致。因此，dMMR与MSI-H基本等同，而pMMR和MSS/MSI-L基本等同。

MSI-H/dMMR出现在15%~20%的II期和III期结直肠癌患者中，与pMMR患者相比有更好的预后。MSI是II期结直肠癌患者的预后因子，还可作为晚期实体瘤免疫治疗疗效的预测因子。目前，NCCN指南、CSCO指南中都推荐所有结直肠癌患者应进行MSI检测。

但是，对于晚期结直肠癌，仅有5% 患者为dMMR。这少部分人群就是免疫治疗的适应人群。免疫检查点抑制剂是 MSI-H 的有效治疗方式。目前可以应用于 MSI-H 型 mCRC 患者的免疫检查点抑制剂。

2015 年在新英格兰医学杂志发表的研究结果表明，PD-1 单抗治疗对 MSI-H 的晚期结直肠癌表现出高缓解率，因此 Keytruda 单抗治疗 MSI-H 的晚期结直肠癌获得 FDA 突破性疗法认定。无论是从无进展生存期还是总体生存率来看，同样是接受 Keytruda 治疗的情况下，具有 MSI-H 特征的比具有 MSS(微卫星稳定性) 特征的晚期结直肠癌患者生存期更长。

目前，除了Keytruda以外，多个免疫检查点抑制剂药物都已经广泛使用，有国外的药物也有国内的诸多药物。

那是不是免疫治疗和放化疗组合起来是不是会达到1+1＞2的效果呢？已经开展了多项临床研究，相信未来几年会有诸多研究结果告诉我们答案。

除了MMR和MSI状态以外，人们还发现了其他一些分子标志物可以预测免疫治疗的效果，如肿瘤突变负荷（TMB）和PD-L1/PD-1等。然而能可靠被临床应用的主要还是MMR/MSI。

以MSI/MMR来看，占据晚期结直肠癌主要的还是不适合进行免疫治疗的。如何在这部分人群中开发更有效的手段，仍是一个巨大的难题。