老年结直肠癌

结直肠癌的中位发病年龄在65岁，大约 60% 的患者年龄大于 70 岁，超过 40% 的患者大于 75 岁，随着经济社会发展，人均寿命的提升，这些比例在未来还可能升高。老年患者常常伴随其他疾病，并且体质较弱。由于缺乏相关循证医学证据，对于这一群体的患者，那些被认为“标准”的疗法不一定适合。老年患者的发病症状和治疗过程都呈现不一样的特征。

发病特征

由于老年人身体机能的下降，由于自身忽视或症状不典型，在发现结直肠癌时，往往中晚期的比例较高，出现肠梗阻等急症的比例也较高，造成老年患者的急诊手术率增加。另外，由于肿瘤的长期慢性消耗，造成贫血、一般状态较差、营养不良的比例也显著升高。

伴随疾病风险

手术是结直肠癌的患者的最优选治疗方式，大部分患者可以从手术中获益，然而，相比于非衰弱老年患者，衰弱老年患者患中重度术后并发症的风险更高，平均住院时间更长，长期生存率亦明显下降，因而手术治疗所带来的获益也将大大降低。

老年的患者身体机能已经退化，往往合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病。对于一般状态较差的患者，手术之外的风险超过手术本身的风险，手术创伤的打击会诱发一些心脑血管意外等不良事件的发生。有时会出现手术很成功，但是病人术后出现肺部感染、心梗、脑梗、肺栓塞等恶性事件，甚至出现生命危险。

这时候系统的评估麻醉风险、手术风险，是非常重要的。除了肿瘤相关检查外，还需要加做其他的一些检查，比如超声心动、Holter、冠脉CT、肺功能等。这些检查对评估围手术期的风险，对于手术的耐受程度都是至关重要的依据。对于手术风险较高的患者，术后的ICU也是必要的。

手术方式的决策

由于老年患者的手术风险较高，在手术决策时，不仅需要考虑病情本身需要的手术方式，还需要对手术并发症的风险有所考虑，简而言之，就是老年患者的容错率较低，外科医生可能会选择退而求其次的更稳妥的手术方式，来尽量避免一些严重的并发症风险，但此时也会造成患者在其他方面的不便。比如对于年轻或者身体状态较好的直肠癌患者，可能会首选切除肿瘤后一期吻合，虽然有一定的吻合口漏的风险，但是此时患者对风险的承受力较高，即便出现吻合口漏也会平稳度过或者发生需要二次手术的严重情况几率较低。而对于老年、身体状态欠佳或者合并较多其他疾病的，可能外科医生会选择不做吻合，直接造口的方式，避免发生吻合漏的风险，但此时的选择也会给患者带来背负造口而导致生活的不便。

化疗的选择

根据多项临床研究结果，基于奥沙利铂的联合化疗被认为是三期结肠癌患者的标准治疗。然而，根据已有数据，很难对奥沙利铂为基础的辅助化疗在老年患者中的应用得到明确的结论。当然，需要考虑剩余生存年限（无复发）的评估，并且其对老年患者辅助治疗的花费 / 获益比率产生的影响。目前明确的是：XELOX 和 FOLFOX 被认为是三期结肠癌的标准辅助治疗，但其在 70 岁以上患者中的应用获益尚无明确证据。

随着年龄的增加，能完成标准化疗的患者比例也逐渐减少，老年人的身体机能下降，对化疗药物的代谢能力下降，对毒副反应的耐受性也显著降低，75岁以上的患者能完成标准化疗的比例不足30%。

鉴于联合化疗药物相关的严重的不良反应事增加，老年患者是否应用包含奥沙利铂的联合治疗或者氟嘧啶单药治疗，应取决于治疗医师的临床判断及患者的复发风险。联合应用奥沙利铂后获益有限，大部分疗效仍然来源于氟尿嘧啶。

应用氟尿嘧啶单药治疗，包括5-Fu/亚叶酸钙或卡培他滨，对许多 70 岁以上的患者来说都是合适的辅助治疗方案。

总结

个体的治疗对于老年结直肠癌患者是绝对必要的。包括进行全面的身体状况评估，以及对剩余寿命和生活质量的预期，无论是手术、内科治疗还是放疗，都需要进行各种治疗的风险/获益的严格评估。如有可能，使患者参与临床决策的制定也是必要的。在治疗开始前，就需要提前讨论可能发生的风险，以及出现严重并发症或治疗失败后的治疗选择。