外阴癌前病变并早期浸润癌1例及其文献复习

患者张某，49岁，以“外阴搔痒6年”为主诉于2021.3.20入院。

现病史：6年前自觉外阴瘙痒伴烧灼感，在当地医院给予外用洗液，自觉好转。6月前无明显诱因出现外阴瘙痒伴烧灼感加重，可忍受，未在意、未治疗。10天前在我院门诊彩超提示：子宫内膜回声不均，宫颈多发那氏囊肿。3天前我院们门诊外阴活检病理：（外阴组织）考虑高级别鳞状上皮内病变，建议免疫组化进一步确诊查。HPVE6/E7:阴性。TCT:炎性细胞性改变。患者要求治疗入院。患病来，神志清醒，精神可，饮食／睡眠差，大小便正常。

既往史：无异常

月经婚育史：LMP: 2021.3.12，月经量偏少。无痛经，无血块。G4P2A2。

家族史：父亲因肝癌去世。

外阴：双侧大阴唇与小阴唇连接处见多发皮肤溃疡样改变，形态不规则，累及双侧大阴唇及少许小阴唇，上达阴蒂上方皮肤，面积大小约5cm*1cm，下达外阴上2／3，会阴后联合及小阴唇内侧未累及。阴蒂外观正常。

阴道：通畅，白带正常。

宫颈：宫颈呈轻度糜烂样外观，正常大小。

子宫：大小正常，质中，活动，无压痛。

附件：未触及明显异常。

初步诊断：外阴高级别鳞状上皮内瘤变？

诊疗经过：患者入院后复查HPV分型：16阳性，行阴道镜检查+宫颈活检术。术后病理：（宫颈6点）慢性炎，局灶LSIL,（宫颈9点，12点）慢性炎。（宫颈管搔刮组织）颈管黏膜腺体。

图1 外阴局部病变

于2021年3月25在我院行“外阴单纯活检术”，术后病理：外阴组织广泛HSIL,左侧及右侧阴唇局灶可见浸润，间质浸润深度<1mm，最大径<2mm，建议专科会诊。术后患者伤口愈合良好，痊愈出院。

图2 外阴病变病理切片（HE,7×）

A: VHSIL B：局灶浸润病灶（红线区域内）

专家点评：

HPV感染是外阴癌前病变及外阴癌的主要病因，但分化型与HPV感染无关，可能与P53的突变有关。外阴硬化性苔藓是外阴癌前病变的前驱病变。外阴癌前病变(vulvar squamous intraepithelial lesion, VSIL）的命名也经历了多次的变更（如表1），曾用“外阴鲍温病（Bowen disease）”、“红斑角化病”“外阴原位癌”、“外阴非典型增生”及外阴鳞状上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia, VIN）等术语，目前统称为“下生殖道鳞状上皮内病变”^[1]。外阴癌前病变的预防分为一级预防、二级预防和三级预防。一级预防是针对病因的预防，HPV疫苗的应用有望降低外阴癌前病变及外阴癌的发病率。二级预防：针对早期病变的预防，鼓励患者对硬化性苔藓患者进行自检，若出现任何与外阴疾病相关的异常体征（如色素沉着，不规则溃疡）或症状（如慢性外阴瘙痒）时，必须尽早活检评估。已确诊宫颈、阴道及肛门部位鳞状上皮内病变的女性阴道镜随访中，必须同时检查外阴部位。三级预防：及时治疗外阴癌前病变。

表 1外阴上皮内瘤变（Vulvar intraepithelial neoplasia,VIN）定义的变更

注：ISSVD：The International Society for theStudy of Vulvovaginal Disease，国际外阴疾病研究学会。LAST: Lower AnogenitalSquamous Terminology，下生殖道鳞状病变术语; 普通型VIN: uVIN。

外阴癌前病变的症状多表现为外阴瘙痒，其次为外阴不适、烧灼感及疼痛等，15%-40%的患者无症状。体征表现为：外阴的扁平斑块、丘疹和疣状、略高出皮肤的色素性病灶为主。颜色可表现为、褐色、棕色、灰色、红色等

外阴LSIL可选择观察，或局部应用氧化锌软膏，肤氢松软膏2%苯海拉明软膏等。外阴HSIL的治疗主要包括：手术、药物、物理治疗。药物治疗（5%的咪喹莫特、西多福韦等）可以避免疤痕形成和性功能受损，尤其是对于小块型病灶更为合适。物理治疗（二氧化碳激光），可以保持外阴完整外观，但无法评估有无隐匿性浸润灶。而手术是最常用的治疗方案，病变距离切缘5mm以上，深度达到4mm。手术的优点是可以排除浸润癌，但外阴皮肤的缺损及外形改变可能导致性心理障碍，尤其对于年轻女性患者。而分化型VIN发病率<5%，但进展为外阴鳞癌的概率更高，可在短时间内发生进展，且复发率高于HSIL。分化型VIN与HPV持续感染几乎无关（<2%），因此分化型VIN的手术切缘需要0.5-1.0cm。不论选择何种治疗方式或切缘状态如何，HSIL复发的风险高达30%-40%^[2]。因此，推荐至少2-3年内密切随访。

该患者病理诊断外阴局灶可见浸润，间质浸润深度<1mm，最大径<2mm（如表2所示），属于早期浸润癌Ia期，且手术切缘有0.5-1cm，切缘均阴性。因此可以避免更大范围的手术及腹股沟淋巴结清扫。术后应加强随访，并积极治疗HPV感染，预防疾病复发或进展。

参考文献

1. 李静然，隋龙，毕蕙等. 外阴鳞状上皮内病变诊治专家共识[J]. 中国妇产科临床杂志, 2020,21(4): 441-445.

2. 谢玲玲，林荣春，林仲秋. 《FIGO2018癌症报告》——外阴癌诊治指南解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2019,35(6): 660-665.