膀胱癌三问三答

Q1：什么是膀胱癌？

膀胱是收集和储存肾脏产生的尿液的器官。膀胱癌是膀胱内异常生长的组织。长期吸烟、化工染料接触、血吸虫等与膀胱癌的发生相关。发病年龄多在60岁以上。

根据癌细胞的生长深度、是否侵入膀胱肌肉可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，新发的膀胱癌大约75%属于前者，但膀胱癌容易复发和进展，很大比例的膀胱癌会发展为肌层浸润性膀胱癌。两者的治疗办法和预后也是截然不同的。

间歇性无痛性肉眼血尿是膀胱癌最常见的症状。疾病发展到后期，可能出现尿频、尿急、大量血尿、下腹部疼痛等症状。中老年人血尿，在排查了尿路感染、泌尿系结石、口服药物如阿司匹林、氢氯吡格雷等，一定要警惕膀胱肿瘤，尤其是长期吸烟的人群。

Q2：膀胱癌怎么诊断？

尿常规和B超是最常用的检查，简单方便无辐射。尿常规中需要关注白细胞和红细胞，尿隐血则意义相对较小。B超可以清晰地显示膀胱肿瘤的大小、蒂部情况、是否合并肾输尿管扩张积水等。

泌尿系增强CTU是最具参考价值的影像学检查，可以明确肿瘤位置、大小、是否有膀胱外侵犯、周围淋巴结情况、是否合并肾盂输尿管肿瘤等。目前的研究显示，磁共振有助于术前判断肿瘤是否侵犯膀胱肌层。

经尿道膀胱肿瘤电切，是在麻醉条件下将电切器械通过尿道进入膀胱，直接观察膀胱内情况，可以发现B超、CT等无法发现的3-5毫米以内的肿瘤，体积不大的肿瘤可以直接切除，并留取肿瘤基底组织送检判断是否侵犯肌层，这关系到后续的治疗方式以及预后。

Q3：膀胱癌怎么治疗？

非肌层浸润性膀胱癌通过充分的电切、术后规律的膀胱灌注化疗或卡介苗灌注可以取得良好的预后。少数恶性程度较高的非肌层浸润性膀胱癌，如T1（侵犯上皮下结缔组织）、高级别尿路上皮癌、合并Tis（原位癌）等情况，需要做二次电切，以便更准确地分期、更彻底地切除肿瘤，有研究显示，即使是在大型的医疗中心，熟练的泌尿外科医师二次电切的阳性率仍可达到33%。

肌层浸润性膀胱癌，有更高的几率发生局部淋巴结以及远处转移，其标准治疗办法是根治性膀胱全切+尿流改道术。切除范围包括膀胱、输尿管末端、盆腔淋巴结，男性需切除前列腺，女性需切除子宫、卵巢、部分阴道壁。尿流改道术包括原位新膀胱术、回肠膀胱术、输尿管皮肤造口等，其中原位新膀胱术生活质量最好，术后仍然从尿道排尿，但风险也是最高的，包括手术后短期内的感染、出血、肠梗阻等，远期的并发症包括慢性反复感染、尿潴留、尿失禁等，对于患者的自我管理要求极高，目前仅选择性开展；回肠膀胱术适用于大部分患者，风险和收益平衡得较好，但是需要终生佩戴集尿袋；输尿管皮肤造口适用于高龄、体弱、肿瘤预后较差的患者，手术相对简单、并发症少，需定期更换输尿管支架，感染、肾功能受损的风险较大。

根据病理报告，如肿瘤已长透肌层、生长到膀胱外，或转移性膀胱癌，需进行全身化疗。方案以铂类为基础，如吉西他滨联合顺铂，肾功能不全患者可能选择卡铂等。最新的临床研究也有使用免疫检查点抑制剂如替雷利珠单抗等联合化疗，取得了不错的效果，延长了转移性膀胱癌患者的生存期。