羊水过多，怎么办？

正常妊娠时羊水的产生与吸收处于动态平衡中，任何引起羊水产生和吸收失衡的因素均可造成羊水量异常，出现羊水过多或过少。临床上以300-2000毫升为正常范围，羊水量从孕16周时约200ml逐渐增加，孕20周时500毫升左右，孕32-36周羊水最多，约为1000-1500毫升，其后，羊水量开始减少。

在超声问世之前，妊娠期不可能测量羊水量，随着超声技术发展，羊水量产前测量成为可能。超声是诊断羊水过多的极其重要的方法，目前超声测量羊水过多通过以下2种方法：

羊水指数法（amniotic fluid index, AFI）：以母体脐部为中心，划分出左上、左下、右上、右下四个象限，分别测量四个象限内羊水池的最大深度，四个测值之和为羊水指数。正常范围10-20cm。

羊水最大深度（deepest DVP）：寻找宫腔内羊水最大暗区，暗区内不能有肢体或脐带，测量此暗区的垂直深度。正常范围3-7cm。

单胎妊娠的羊水过多诊断标准：孕37周前 AFI≥24cm，孕37周后 AFI≥20cm；或最大羊水池深度≥ 8 cm 诊断羊水过多。

其中约60％为原因不明的特发性羊水过多，大部分羊水量增加非常轻微，没有胎儿畸形和母体合并症。

约12％～30％的羊水过多合并胎儿畸形。

消化道畸形包括上消化道闭锁（食道闭锁、十二指肠狭窄闭锁、先天性幽门狭窄）、先天性巨结肠等，由于其通道的闭锁和狭窄，羊水不能吸收或吸收缓慢而出现羊水过多。

神经管缺陷性疾病（无脑儿、脊柱裂、脑积水）：脑脊膜裸露，脉络膜组织增殖，渗出液增加或由于缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射及缺乏抗利尿激素，导致羊水过多。

染色体异常 18三体、21三体、13三体等核型异常，因胎儿吞咽羊水障碍引起羊水过多。

腹壁缺陷（脐膨出、腹裂）、膈疝、先天性甲状腺囊肿、巨大的颈淋巴囊肿、下颌面部发育不全综合征、双胎无心畸形、先天性脑血管畸形、先天性心脏病、先天性多囊肾、先天性肾积水、先天性肺囊状腺瘤样异常、先天性胎儿肝钙化、新生儿先天性醛固酮增多症等均可发生羊水过多。

胎儿胸腹腔积水、运动功能减退、肌营养不良、重症肌无力、软骨发育不全、单卵双胎、巨大儿、胎儿贫血血型不合、胎儿血液失衡、细小病毒感染、髓外造血异常、先天性白血病等。

妊娠糖尿病或合并糖尿病的孕妇，羊水过多的发病率达13-36％。与高糖、高渗透性尿导致胎儿尿量增多有关。AB0或RH血型母儿血型不合时，胎儿贫血、水肿，肝脾肿大，肝功能受损，胶体渗透压降低，尿量增加，胎盘较重，可能导致羊水过多。

巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着、环状胎盘、脐带假性囊肿可合并羊水过多。脐带过度扭转、脐带打结等可能导致急性羊水过多，脐静脉血流受阻，胎盘间质水分潴留，大量的液体通过胎盘的绒毛板进入羊水。

对母亲影响：影响孕妇休息、严重时心力衰竭，易发生胎膜早破、早产、胎盘早剥、产后出血。

对胎儿影响：胎位异常、胎儿窘迫、早产、脐带脱垂。羊水过多的程度越重，围产儿病死率越高。

原则取决于胎儿有无合并的结构异常及遗传性疾病、孕周大小、孕妇自觉症状的严重程度。

严重胎儿结构异常，及时终止妊娠；非严重胎儿结构异常，评估胎儿情况及预后，充分与孕妇及家属沟通，决定处理方法。

寻找病因，治疗原发病。对于患有轻度特发性羊水过多的孕妇， 建议待足月自然临产；如果计划引产，且没有其他适应证，则应在孕39周后进行；分娩方式的选择根据常规产科适应证决定。重度羊水过多的孕妇出现严重压迫症状（不适和/或呼吸困难）情况下才考虑进行羊水减量术。

超声检查是评估羊水过多最直接、最重要的方法，在孕中晚期，羊水量异常发生胎儿畸形的概率增加，尤其是羊水过多发生时间较早(孕32周前)，发现羊水过多结合其他技术如羊水穿刺术、染色体微阵列分析、MRI检查排除胎儿神经管缺陷性疾病、上消化道闭锁、染色体异常等畸形，寻找潜在的母胎合并症、并发症。根据胎儿有无异常(结构异常、遗传性疾病)和孕妇情况(孕周大小、自觉症状)选择合适的治疗方案，监测和评估。

参考文献：

1 徐志红,曾蔚越.羊水过多的病因及处理.实用妇产科杂志，2008，24（4）：195-197

2 甘洁,漆洪波.美国母胎医学会“羊水过多的评估和管理指南（2018）”摘译.中华围产医学杂志 2019,22（2）:141

3 陈军,朱大伟,李力.实用妇产科杂志，2019，35 （12）：887-889

4 李胜利 胎儿畸形产前超声诊断学