骨盆肿瘤切除重建，术前影像学规划，手术方案制定至关重要！

骨盆肿瘤是诊断和治疗的难题。由于骨盆的解剖位置较深，临床表现较晚，骨盆肿瘤往往较大，位于骨盆内脏和重要的神经血管结构附近。骨盆肿瘤的手术治疗是指各种骨科肿瘤条件。一般来说，保肢的骨盆切除术，而不是半侧骨盆切除术，同侧肢体截肢时，可以考虑保留一个功能性肢体而不损害手术边缘。骨盆切除和重建有多种选择，选择取决于肿瘤组织学、解剖部位和范围。骨盆肿瘤的手术方法和重建方法的选择需要对骨盆解剖学有充分的了解，并且要仔细检查解剖范围。手术计划必须在可接受的功能结果和可接受的发病率之间取得平衡。在这篇综述中，我们描述了不同类型的骨盆切除技术，以及术前影像在确定骨盆肿瘤的解剖范围和随后的手术计划中的重要作用。

大约15-20% 的原发性骨肿瘤和大约5% 的原发性软组织肉瘤发生在骨盆。骨盆肿瘤与四肢肿瘤有许多重叠的特征，包括相似的组织学光谱，虽然有关键的区别。与周围骨骼的肿瘤相反，骨盆的大多数骨肿瘤是恶性的，其中软骨肉瘤、尤文肉瘤和骨肉瘤是三种最常见的原发性骨肿瘤。在40岁以上的患者中，骨髓瘤和转移性疾病也常见于骨盆。除了原发性骨性恶性肿瘤外，某些良性和偶尔侵袭性的肿瘤如骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿和脊索瘤也发生于骨盆。骨盆骨肿瘤是一个挑战，检测，由于其深部位置相比，肿瘤位于外周骨骼。因此，这些肿瘤在最终诊断时通常表现为较大的肿瘤。较大的尺寸与骨盆复杂的软组织和骨性解剖结构共同创造了技术上具有挑战性的手术场景。

手术治疗骨盆肿瘤，包括半切除术，在技术上是艰巨的手术程序，通常是为了处理恶性和一些良性骨盆肿瘤。有时，一个孤立的转移性病灶，严重的创伤或顽固性感染可能需要这样一个广泛的手术。因此，潜在肿瘤的生物学行为决定了肿瘤的侵袭程度或手术切缘，以及术前辅助放疗和/或化疗的必要性。放射科医生在骨盆肿瘤患者的治疗中起着重要作用，因为准确评估肿瘤的解剖部位和范围对于确定手术的可行性至关重要。只有在不影响肿瘤复发所需的足够手术切缘的情况下，能够维持功能性肢体的情况下，才能考虑不截肢的骨盆切除术。

一般来说，在考虑保肢骨盆手术时有三个关键的解剖学区域需要评估: 股神经血管束、坐骨神经和髋臼。如果三个关键结构中的两个可以幸免，患者通常是保肢手术的候选者。如果这些因素中的两个需要牺牲，病人最好采取截肢手术。在这篇综述文章中，我们描述了不同类型的骨盆切除技术，并阐明了术前成像在确定骨盆肿瘤的解剖位置和范围以便手术计划中的重要作用。

骨盆肿瘤的手术治疗

骨盆切除术的主要目标是使用提供最低复发风险的技术完全切除骨肿瘤。同时保留同侧肢体功能结果良好是理想的，但保留肢体不应以增加复发为代价。根据肿瘤边缘与肿瘤及肿瘤周围水肿或强化(“反应区”)的关系，有四种类型的手术切缘: 肿瘤内、边缘、扩大切除。原发性骨肉瘤需要边缘阴性切除，最好在扩大或根治性边缘切除。对于较宽的切缘，正常组织的袖带仍然存在，但袖带的大小或肿瘤与正常组织之间必要的最小距离以减少复发是有些争议的。根治性切除包括切除整个骨盆腔，在某些情况下，肿瘤延伸到骶骨，需要进行部分骶骨切除以达到一个阴性切缘。

保肢骨盆手术

Enneking 描述了保肢骨盆切除分类方案。I 型切除包括髂翼任何部分的切除。这个区域的切除有良好的功能结果。保持骨盆环连续性的髂骨翼部分切除不需要重建。完全切除髂骨会造成骶骨和髋臼之间的不连续，导致残余的半髋关节向上移位，因此需要重建以防止这种并发症。因此，放射科医生有必要评估髂骨肿瘤与骶髂关节的接近程度。II 型切除是为了髋臼周围骨骼病变。根据定义，髋关节参与了这个过程，因此，这些切除是最具挑战性的重建。不良结果和并发症继发于这些切除可以是显着的。重建通常是首选的这些情况下，并存在许多选择涉及各种装置和假体。没有重建导致连股髋关节和假关节也是一个选择。病变的坐骨神经系统区域是治疗与 III 型切除。这些切除与良好的结果，因为髋臼是幸免的。虽然骨重建是不必要的，软组织重建通常是为了防止通过闭孔孔对盆腔内脏器进行疝出。放射科医生必须仔细评估坐骨肿瘤到耻骨联合的距离，因为它通过完成骨盆环和固定腹直肌腱膜来提供骨盆固有的稳定性。根据肿瘤的部位，III 型骨盆切除的患者可能会出现内收肌或腘绳肌无力。当肿瘤跨越骨盆的一个以上区域时，切除类型是合并的。例如，i/II 型切除术同时涉及髂翼和髋臼。I/II/III 型骨盆切除术是真正的半骨盆切除术。骶骨受累需要行 IV 型切除术。部分骶骨切除术适用于 S2以下的肿瘤，不需要重建。同样，放射科医师必须仔细评估骶骨肿瘤的外侧范围，并检查骶髂关节。不延伸至骶骨关节的骶骨外侧肿瘤可以采用部分矢状骶骨切除术治疗，而向骶骨外侧肿瘤延伸至骶骨关节，除了部分矢状骶骨切除术(i 型和 IV 型联合切除术)外，还需要有限度的髂后骨盆切除术。中线骶骨肿瘤(S2段的颅侧和尾侧)需要横行骶骨切除术(图7)。当骶骨肿瘤累及更多的骶骨近端部分并向前延伸时，应行全骶骨切除术。骶骨远端部分切除很少需要重建，但对于骶骨完全切除或骶1和骶2部分切除则需要重建。此外，IV 型骨盆切除可根据骶骨受累情况进行分类: 累及同侧骶骨翼(IVa 亚型) ，累及同侧骶骨孔(IVb 亚型) ，累及对侧骶骨孔(IVc 亚型) ，最后累及整个骶骨(IVd 亚型)[23]。主要的脊椎骨盆切除可以根据腰骶部切除的范围，基于 S1以上的脊柱肿瘤的解剖学范围和同时需要半骨盆切除(横向范围超过骶髂关节)来分类。

截肢术

如果肿瘤需要切除半个骨盆，则进行半骨盆切除术。术语“半骨盆切除术”是指通过 SI 关节的截肢术。如果肿瘤能够保留下肢的主要神经血管结构(股动脉、静脉、神经以及外髂动脉和静脉)和功能性肢体，而又不影响将肿瘤复发风险降到最低所需的广泛切除，则可以进行保肢性骨盆切除术。术语“内半骨盆切除术”是一个误称，因为它是一种骨盆切除术而不是截肢术。然而，这个术语在文献中通常被用来描述一个局部切除包括全部或部分半侧同时保留同侧下肢。随着神经血管重建技术的进步，95% 的患者可以采用保肢骨盆切除术而不是半侧骨盆切除术和同侧肢体截肢术[24]。如果有明显的神经血管受累、肿瘤内感染或预期功能预后不良，则可能需要截肢。放射科医生必须仔细评估骨盆肿瘤与腰骶神经丛/坐骨神经、股神经血管束和髋关节的接近程度。如果有两个或两个以上的解剖结构需要切除，残肢基本上是无功能的，可能需要进行外部半髋切除术而不是保肢手术。当半侧腰椎、部分或整个骶骨以及部分下脊柱连同 LS 丛一起切除时，不论是否切除髋关节，都需要进行扩大的半侧腰椎切除术。

骨盆部肿瘤术前局部分期的影像学对策

术前磁共振成像用于评估盆腔肿瘤的范围，并通过确定肿瘤与邻近神经血管结构的关系来计划手术切缘。这使外科医生可以确定是否会尝试重建，以及是否需要其他外科附属专科的参与。手术计划的一个重要考虑因素是能否达到阴性的手术切缘。边缘组织的质量(假囊相对于正常组织的袖带)与肿瘤和未受累组织之间的距离一样重要。骨盆切除要考虑的三个主要结构包括 LS 神经丛/坐骨神经、股神经血管束和髋关节/髋臼周围区。正如已经讨论过的，如果这些结构中的任何两个必须切除以达到负的边缘，半骨盆切除术应该被认为是肢体功能严重受损。

影像学

X线

对所有骨肿瘤患者的调查，无论是良性或恶性，都从影像学开始。影像学的主要作用包括评价骨肿瘤角色塑造内的基质矿化模式(软骨样与骨样) ，而不是评价其程度(最好由磁共振成像进行)。它还可以帮助我们了解骨质脱矿的总体程度以及病理性骨折和骨量丢失的风险，这些因素可能会对重建策略产生影响。

CT

对于骨肿瘤的评估，CT X射线计算机断层成像比软组织肿块更有用。三维(3D)容积提供 CT 成像可用于外科医生规划骨盆肿瘤切除。此外，CT 和 MRI 的融合也可以提供关于骨盆骨肿瘤的骨性和骨外或软组织成分的有用信息。与 x 线摄影相似，CT 详细记录了肿瘤的位置以及是否存在骨或软骨样钙化和皮质受累。由于这个原因，在评价骨样骨瘤、骨膜反应、基质矿化和髂骨等扁平骨病变时，有时优于 MRI。对比增强 CT 检查，尤其是 CT 血管造影，可以帮助确定血管受累，这对于计划复杂的切除手术至关重要，但是与非增强的图像相比，其优势很小。在许多情况下，CT 最有用的应用是指导活检。一个准确和适当的定位活检可以是一个整体步骤的治疗计划为许多肿瘤。活组织检查应该在所有其他初步成像完成后进行，因为与活检有关的水肿或出血可能会影响图像。活检轨迹的规划应与手术团队协商，避免在活检道的股直肌和臀大肌肌肉，因为许多肿瘤将需要切除该轨迹作为最终外科处理的一部分[27]。最后，CT 也是评估肿瘤与盆腔脏器，尤其是肠道的关系的有效手段，尤其是大多数外科医生可能更愿意为此目的使用 CT 而不是 MRI 。在不久的将来，3D 打印技术也可能在骨盆肿瘤切除和重建的术前规划中发挥更重要的作用。

MRI

虽然 MRI 和 CT 在原发性骨肿瘤的角色塑造诊断中是等价的，但是 MRI 对于确定骨盆肿瘤的范围是不可或缺的。MRI 在确定皮质骨和关节受累方面相当于 CT，在确定骨内肿瘤长度、骨外延伸和神经血管束受累方面优于 CT，因此，MRI 应用于局部分期和手术计划。

多平面 t1加权自旋回波或至少两个平面的快速自旋回波序列是最有用的骨盆骨肿瘤的局部分期由于复杂的骨盆骨解剖。T1加权序列提供关于解剖位置和参与的髋关节以及 SI 关节的信息。应性周围性骨髓水肿和恶性病变的扩展。最后，弥散加权成像(DWI) ，一种定量的，非对比度的 MRI 序列，是一个有用的武器组成部分，可以有助于骨盆肿瘤的角色塑造，作为非侵袭性的对侵袭性的和治疗的反应，但是对于评估病变的解剖范围没有什么用处。病变的边缘有时很难与邻近的周围性骨髓水肿或轴性骨骼中的致密红骨髓反应区(特别是年轻患者)区分开来。因此，先进的 MRI 序列，如化学位移成像和扩散加权成像可能是有用的。为此，通过在骨髓周围信号异常的相位图和相位图上绘制感兴趣区域(ROI) ，对感兴趣区域进行定量分析。在1.5 t 和3.0 t 的同相和反相图像中，信号丢失率分别大于20% 和15% ，可用于区分非骨髓替代性信号异常(如周围水肿的显微脂肪区)和骨髓替代性肿瘤(无显微脂肪的良性或恶性骨肿瘤)。此外，动态增强 MRI 也有助于区分反。

除了骨盆骨肿瘤的解剖学范围外，检测跳跃性病变也很重要，跳跃性病变最常与骨肉瘤相关。跳跃性病变是指在同一骨内(或在软组织肉瘤环境中的间隔)同时出现的额外肿瘤病灶，在组织学上与原发肿瘤分离，跳过病变有重要的手术和预后影响。

术前影像学分析

结合上述讨论的方式，放射科医生必须准确地描述骨盆骨肿瘤的解剖位置和范围，特别是累及 LS 神经丛/坐骨神经、股神经血管束和髋关节的情况，以便手术团队制定切除计划。至关重要的是，病人接受后续成像任何新辅助治疗手术前，重新界定的范围和评估治疗反应。为了评估神经血管包裹或基台，轴面通常是最有用的，因为它能够评估神经血管束周围的脂肪。虽然目前还没有关于 MRI 区分基牙与神经血管束包裹的准确性的数据，但在我们的实践中，我们倾向于使用神经血管束周围脂肪的部分或完全模糊和受影响神经内部强化的神经内部结构变形，以及骨骼肌去神经支配作为神经受累的指标。此外，髋关节受累是至关重要的，因为它需要关节外切除。关节内肿块的存在或关节内脂肪的模糊和病理性骨折可作为关节污染的标志物

坐骨神经：

通过骨盆的轴向解剖(中间加权或T1加权序列，无脂肪抑制)和流体敏感序列(T2加权脂肪抑制(FS)或短τ反转恢复(STIR)序列)的结合，实现了最小二乘神经丛和坐骨神经路径的最佳可视化。

正常、健康的神经在解剖图像上与骨骼肌呈等信号，在T2加权脂肪抑制上与骨骼肌呈等信号或稍高信号，在静脉注射造影剂后不增强。用于检测神经丛/坐骨神经恶性病变的有用影像学特征包括神经周围脂肪间隙消失、周围包裹、结节状或球状增大，在T2加权脂肪抑制信号升高、结构扭曲和对比剂给药后内部增强。它也有助于寻找骨骼肌失神经的迹象，如水肿样信号、脂肪替代和神经受累区域远端的神经支配肌肉萎缩。在肿瘤涉及骶骨、髋臼后部、骨盆边缘和坐骨大孔的情况下，应特别注意腰骶丛和坐骨神经。如果腰骶骨躯干能幸免，首选保肢手术。

STIR序列：（核磁共振检查序列中，有个stir序列，是一个特殊的序列，又叫脂肪抑制序列。脂肪或者病灶中存在脂肪成分在核磁共振上t1表现为高信号，因为大部分的病灶在t1都是低信号，所以可以通过t1高信号初步判断病灶性质。这个时候可以加做一个stir序列，在这个序列上出现高信号说明是脂肪或者是含有脂肪的病灶，对诊断有决定性的意义。）

股神经血管束

股动脉特征性地位于前上髂嵴之间髂腰肌肌腱交界处是髂腰肌和耻骨结节之间唯一的结构血管和髋关节囊，因此，髋臼周围肿瘤累及髋关节应该仔细评估股神经血管受累神经最好使用核磁共振检查，最好在轴面信号强度，神经结构，以及增强股神经可提示神经受累。骨骼肌失神经支配的迹象髂腰肌内的骨盆受累于股神经。任何软组织病变涉及髂骨需要特别注意股骨神经。

骨盆病变血管受累的详细特征至关重要，因为血管重建的显著进展允许更频繁的肢体挽救手术干预。这最好用核磁共振来完成。据报道，彩色双功能超声、计算机断层扫描和正规血管造影可用于描述软组织肉瘤对血管系统的侵犯，尽管磁共振成像被认为是金标准，可以最佳地评估肿瘤血管平面的血管受累情况。正常血管周围脂肪边缘的缺失构成血管受累。血管受累的分类范围从第一类到第三类，允许临床小组适当地计划其重建。ⅰ型血管受累表明动脉和静脉均被包裹、附着或浸润。ⅱ型病变描述的是仅影响动脉的病变，而ⅲ型病变仅影响静脉。ⅳ型病变表明没有血管受累，不需要血管重建。

髋关节

髋臼周围骨盆肿瘤延伸至髋关节对切除和重建有巨大影响，因为髋关节需要进行功能性治疗。在大面积骨丢失的情况下，髋关节的外科重建是非常具有挑战性的，并且经常伴随着诸如感染和功能低下等并发症的增加。在某些情况下，半骨盆切除可能优于保留肢体的骨盆切除。放射科医师必须准确描述肿瘤的范围，特别是髋关节的受累情况。髋关节解剖结构复杂，15%的病例与相邻的髂腰肌囊相邻。髂腰肌囊的扩张不应被误认为是肿块的骨外延伸。髋关节骨结构的研究应该从锥形和居中的x光片开始。CT是评估软骨下板皮质破坏的最佳方法，而MRI是评估髋关节肿瘤关节内扩展的首选研究。有用的影像学发现包括肿瘤延伸到关节腔内的直接可视化，滑膜内脂肪的模糊，以及髋臼周围骨病变延伸到髋关节的病理性骨折。

骶髂关节

骨盆骨肿瘤可以通过骶髂关节延伸到骶骨。很少有文献描述影像学在检测骨盆肿瘤关节内延伸至骶髂关节的准确性。以组织学为金标准，磁共振成像对骶骨浸润的敏感性为100%，特异性为92%，阳性预测值为83%，骶骨浸润被定义为骶髂关节软骨或骨破坏或磁共振成像上存在从骨盆延伸到骶骨的异常信号。在后一项研究中，假阳性结果是由于瘤周反应性水肿和红骨髓。因此，在t1加权序列上与髂骨肿瘤相邻的骶骨外侧骨髓置换是一个有用的影像学特征。在我们的实践中，我们使用非对比T1加权序列、化学位移成像和对比后磁共振成像序列的组合来确定硅关节的受累情况。侵犯骶髂关节需要修改手术计划，包括更复杂的脊柱切除和重建。此外，骶骨骨髓置换相对于神经孔的范围有助于确定截骨部位(包括骶骨翼、骶骨中线和对侧骶骨或髂骨翼)以及是否需要结扎同侧或双侧骶神经根。

盆腔脏器

最后，重要的是评估骨盆内骨肿瘤的延伸和骨盆内脏的受累，如胃肠道和泌尿生殖道，因为这改变了手术计划，可能需要在确定的手术治疗中有额外的手术小组在场。大的骨盆骨肿瘤与邻近的脏器非常接近，可能需要对邻近的器官如输尿管、膀胱、直肠/结肠、子宫和附件进行广泛的整体切除，以获得满意的边缘。由于总体上肉瘤的罕见性，缺乏文献描述CT或MRI检测盆腔骨肿瘤内脏受累的准确性。在临床实践中，CT是评估盆腔肿瘤与邻近脏器接近程度的有效手段[29]。虽然胃肠道和胃肠道经常移位，但它们很少被侵犯。在疑似输尿管梗阻的情况下，可能需要进行术前膀胱镜检查和输尿管支架置入术。如果怀疑有肿瘤浸润，膀胱镜检查仍然是评估下尿路的金标准。骨盆肿瘤伴有较大的软组织肿块，需要细致的放射制定适当的手术计划。

骨肿瘤和骨软组织肿瘤的术前切除计划需要放射科医生的准确和深思熟虑的输入，特别注意关键的神经血管和骨结构。此外，如果现有的主要诊断影像学不能提供足够的信息来正确地描绘出骨盆骨肿瘤的解剖学范围以供手术治疗，那么在手术计划之前应该重复进行综合影像学检查。如果两种技术的手术边缘相当，软组织覆盖充分，并且可以保留功能性肢体，则肢体保留手术优于截肢手术或外部半骨盆切除术。对于有明显骨外扩展和神经血管受累的病变，半侧骨盆切除术可能是首选。骨盆肿瘤的解剖学范围是影像学研究的重要内容，有助于指导临床团队确定手术切缘，鉴别正常组织周围的反应区。