小结石大危害---尿路结石致脓毒性休克

今年3月份的某个深夜，76岁的赵阿姨因左腰痛伴发热来到华信医院急诊科。赵阿姨平时患有高血压、糖尿病及冠心病，3天前出现左腰部胀痛，并逐渐出现发热，体温最高38.5℃。做完检查后，检查结果显示赵阿姨血象及感染指标明显升高，腹平片及泌尿CT提示左输尿管下段结石、左肾结石合并左肾积水。前来会诊的泌尿外科主治医生王文佳建议赵阿姨立即住院抗感染治疗，并紧急行左输尿管支架置入术以解除结石梗阻。陪同的家属表示不理解，拒绝住院，认为小小的结石不用手术，保守治疗就可以。就在家属犹豫期间，赵阿姨情况急剧恶化，出现高热寒战，血压降到70/40mmHg，并伴有胸闷喘憋症状。ICU会诊后考虑尿源性脓毒性休克伴心力衰竭，随即转入重症监护室进行生命支持治疗。在ICU病房2天的精心治疗后，赵阿姨各项生命体征趋于稳定，但感染指标一直居高不下。泌尿外科会诊后紧急行左输尿管支架置入术，术中见左输尿管口脓液喷出，术后在泌尿外科继续抗感染治疗2周后，病人终于好转出院。1月后赵阿姨再次入院于泌尿外科接受左肾结石左输尿管结石输尿管软镜激光碎石取石术，术中粉末化击碎结石后取石彻底，术后行结石成分分析显示为磷酸铵镁结石。

输尿管结石是临床常见的泌尿系统疾病，常见症状为腰腹部绞痛伴血尿、恶心呕吐等，但它同样也会引起输尿管梗阻和泌尿系感染。输尿管梗阻造成肾孟压力升高，使肾孟内细菌回流进入血液，引起全身炎症因子“瀑布样” 释放，造成全身炎症反应综合征（SIRS），从而导致脓毒血症、休克和多器官器官功能障碍的发生。近年来其发病率逐年递增，死亡率高达20% 以上，严重影晌患者的健康和生命。由于该病患者肾孟压力较高，抗感染药物很难到达病灶，因此常规药物治疗效果较差，加之该病病情发展迅速，临床治疗的关键在于尽快解除尿路梗阻，使尿液恢复通畅。尿脓毒血症患者由于中毒症状明显，身体状况较差，通常一期先行逆行输尿管支架置入或经皮肾造瘘术引流尿液，待全身状况改善和感染控制后再二期行碎石取石术。

而上述病例中的赵阿姨身上具备了尿路结石致脓毒血症发生的3个高危因素：糖尿病、高龄女性和磷酸铵镁结石。糖尿病病人高血糖状态可降低机体对病菌侵袭的防御力，同时高糖度的尿液更易使细菌滋生，从而增加了并发脓毒血症的风险。而尿路结石梗阻后并发感染，又可诱发血糖升高，造成恶性循环。与男性相比较，女性尿道外口邻近阴道及直肠，以及尿道短直，较易发生泌尿系感染；若机体免疫力不足，更容易进展为尿脓毒血症。同时，高龄女性患者机体雌激素含量逐渐下降，尿路上皮黏膜对病原微生物的抵抗力下降，并发尿脓毒血症的概率更高，风险更大。而磷酸镁铵的矿物学名称为鸟粪石，为感染性结石的主要成分，其肾功能丧失率和脓毒血症的发生率较高，临床上又称之为“恶性肾结石”。上述3个高危因素相互叠加，再加上家属治疗上的犹豫，最终造成了其脓毒性休克的发生。所以，对于尿路结石患者要进行个体化治疗，高危患者一定要尽早治疗，不能延误治疗时机，否则可能会造成脓毒血症乃至危及生命。

近年来，随着输尿管软镜设备的更新及成熟，其应用越来越广泛。输尿管软镜镜体纤细，可通过尿路的自然腔道进行手术，不需要开刀。术中可弯曲进入各个肾盏进行碎石取石操作，视野更加清晰，术后恢复更快，其治疗肾结石的患者逐年上升。其早期治疗效果更好，可避免尿路梗阻、泌尿系感染等并发症的出现，最大程度减少结石进展和患者的痛苦。北京华信医院(清华大学第一附属医院)泌尿外科经过几代人的共同努力，在泌尿系结石治疗方面积累了丰富的临床经验。根据结石特点及患者身体状况，泌尿外科开展多模式个体化结石治疗，包括药物治疗、输尿管支架置入、体外冲击波碎石，以及急诊和择期输尿管硬镜碎石、输尿管软镜碎石和经皮肾镜碎石等治疗方案，均取得良好的效果。