食管平滑肌瘤诊治进展

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，随着其体积的不断增大，可导致如吞咽困难等临床表现，严重影响患者生活质量。

食管平滑肌瘤的发病特点

食管平滑肌瘤占所有食管良性病变的70％～80％，好发于20～50岁男性，通常位于食管的下2／3段。绝大多数起源于食管肌层，极少数起源于粘膜肌层。肿瘤以单发多见，可呈类圆形、马蹄形、哑铃形及螺旋形盘绕等不规则形。肿瘤位于壁内者97.9％，管壁外生长者1.4％，呈息肉状生长者0.7％，有5％的患者肿瘤完全包绕食管。食管平滑肌瘤大小不一，目前报道最大者长径达20cm，最小为0.5cm x 0.5cm x 0.5cm。若肿瘤直径＜5cm，绝大多数无症状，当肿瘤长到足够大时可出现相关临床症状，常见症状有吞咽困难、烧心和胸骨后疼痛。

食管平滑肌瘤的诊断

1、食管造影：主要表现为食管腔内的充盈缺损，病变与食管壁成锐角，局部粘膜呈“涂沫征”、“环形征”，粘膜无破坏，管壁易扩张。

2、CT：能更好地显示食管与周围结构的关系，对区别食管本身的疾病和周围病变的外压性改变有较大价值。主要表现为局部均质的软组织肿块，并显示瘤体外形及大小。

3、电子内镜及超声内镜：电子内镜更直观，对病变部位、大小、形态以及表面情况描述更具体。内镜下典型表现为食管粘膜有突出的病变，粘膜表面光整。超声内镜对病变的描述尤其是病变来源的确定更精准，不仅能发现局限于食管壁的病变，还能准确评估病变的性质、大小和部位，以及其与周围器官的关系，并根据这些特征来决定最佳治疗方式。超声内镜下肿瘤表现为形态规则、均匀低回声肿物，且被完整清晰的包膜所包绕。是目前临床诊断食管平滑肌瘤的金标准。

食管平滑肌瘤的治疗

对无症状平滑肌瘤患者的治疗方式目前仍存在争议。一些学者建议对病变＜5cm的病例应只进行观察和随访；而另一些学者则认为病变切除适用于病变介于1㎝～5cm的患者，是因为有罕见的癌变可能，也为了明确组织病理学诊断。而对于＜1cm的病变不应行手术治疗，建议每年或每2年行内镜或影像学检查随访。

传统手术治疗：开胸或开腹肿瘤摘除术曾被认为是食管平滑肌瘤最适宜的手术方式。适用于：（1）胸腔广泛粘连或不能耐受单侧肺通气；（2）大型食管平滑肌瘤或肿瘤剔除困难；（3）术中冰冻病理提示恶性。绝大多数患者只需行肿瘤切除术，仅极少数患者需要选择食管切除术和食管－胃吻合术，其手术指征包括肿瘤巨大切除难度大（甚至大于常规的限制8cm），或伴有食管壁广泛损伤，以及术后形成食管瘘的风险较高。

内镜技术和微创技术治疗：电子内镜下切除方式包括内镜粘膜下剥离术（ESD），内镜粘膜下挖除术（ESE）和内镜下全层切除（EFR），经内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）是近年来飞速发展的一项新型内镜技术，对摘除起源于肌层的食管平滑肌瘤是安全有效的，但对于直径＞35cm的病变该方法仍存在技术挑战。微创胸腔镜或腹腔镜手术以一具带来的更短的术后住院时间、更好的肺复张及更少的肺部并发症、较轻微的伤口疼痛和术后不适感、良好的外观等优势逐渐取代传统手术称为食管平滑肌瘤的标准治疗方法。

无论采取哪种手术方式，手术的关注重点是完全剔除肿瘤、避免食管粘膜损伤及保留食管的迷走神经和血供。