食管裂孔疝概述

食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见，达90％以上，属于消化内科疾病。患者可无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度有关。

本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄的增长而增多，在有可疑症状者的常规X线钡餐检查中，食管裂孔疝的检出率为11.8％。其发病率中女性多于男性，为1.5～3：1。

病因

正常食管裂孔由左右膈肌脚在第1～4腰椎左前方包绕而成，有数层组织，如胸膜、纵隔脂肪、胸内筋膜、腹内筋膜等，将胸腔与腹腔分隔。此外，胃食管结合部（位于隔肌下方临近腹腔内）通过食管下段环形肌纤维的张力性收缩、胸腹腔之间的压力差（静息状态下该段食管腔内压力既高于颈胸段食管，又高于胃底部）作用、隔肌角的弹环夹夹闭作用等，从而保持关闭，当吞咽进食后立即松驰，保证食物按食管到胃的单向运动。其次，食管腹腔段的适宜长度、His角的活瓣作用，也起到抗反流作用，防止胃酸向食管反流。

膈食管韧带可封闭裂孔、抵抗腹压、固定食管、防止胃进入胸腔。

先天性发育异常：膈肌脚、食管裂孔周围组织发育不良。

后天因素：膈食管韧带退变、松驰；腹腔内压力升高；食管痉挛；手术和外伤。

发病机制

膈食管裂孔的扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱等，致使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大的裂孔而进入纵隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改变。

病理分型：常用的是Barrett分型，根据食管裂孔发育缺损的程度、突入胸腔的内容物多寡、病理及临床改变，将食管裂孔疝分为3型。Ⅰ 型：食管裂孔滑动疝；ll 型：食管旁疝；ⅠⅠⅠ 型：混合型。其分型简单、实用，被国内外普遍采用。

临床表现

不同发病年龄、不同病理类型的临床表现各有其特点。疼痛是最常见的症状，还包括反流返酸、打嗝和反胃、咽下困难、吞咽障碍、上消化道出血以及心脏、肺和纵隔压迫症状。

诊断

结合上述临床特点及以下几项检查可明确食管裂孔疝的诊断：X 线食管、胃造影检查表现为食管末端、胃食管交接部、部分胃经食管裂孔疝至膈上，且随体位改变而上下移动，His角变钝，胃食管反流，食管扩张，裂孔开大。内窥镜检查可见食管粘膜水肿、充血、糜烂、溃疡、出血、狭窄等不同程度病理改变，贲门口松驰，胃粘膜疝入食管腔等。胸部CT影像学表现可见食管下段及胃等腹腔脏器经扩大的食管裂孔疝入胸腔。

治疗

治疗食管裂孔疝的目的在于防止胃食管反流，促进食管胃排空以及缓和或减少胃酸的分泌。需根据具体病情选择适当的治疗方法。

无症状者一般不需要治疗，有症状者大多数经内科治疗可以得到不同程度的缓解，仅少数患者要外科治疗。

非手术治疗：婴儿食管裂孔滑动疝、症状轻微的小型食管裂孔滑动疝在发育过程中可以自行消失或好转，可首选保守治疗。

手术治疗：手术的目的是使食管下段及食管胃结合部恢复到其腹腔内的正常位置，并加强食管下括约肌。手术主要解决的问题有：将食管腹腔段恢复到正常位置；固定食管、贲门；将变钝的His角变锐；修复、缩小扩大的食管裂孔；防止反酸。

手术适应症：有严重胃食管反流、呕吐频繁导致营养摄入不足并影响生长发育、经非手术治疗无效的先天性食管裂孔滑动疝；并发严重食管炎、溃疡、出血，或出现严重贫血经内科治疗无效者；严重食管狭窄而行食管扩张无效者；食管旁疝、混合型食管裂孔疝或疝囊巨大、反复嵌顿而产生心肺压迫症状者；反流性食管炎恶变、不能排除恶变或柱状上皮覆盖者；食管旁疝发生嵌顿，经即刻插入胃管减压不成功或症状不改善者，应急诊探查。

手术方式有经胸和经腹两种入路，各有利弊。经胸入路视野显露好，但创伤大，对心肺影响大，适用于食管裂孔开孔大，估计粘连重、胃扭转以及疝入右侧胸腔者，食管过短者需采用些入路。经腹入路侵袭小，恢复快，可同时检查腹腔内脏器，处理消化道畸形，且幽门成型和胃底折叠术操作方便。适用于低龄的食管裂孔疝患者。近年来，随着腔镜技术的飞速发展，胸腔镜和腹腔镜微创手术已逐渐取代常规开胸和剖腹手术。

手术疗效：经手术治疗的病例，绝大多数可达到症状完全缓解的目的。少数病例可有早期反流。