胆结石

1. 胆结石是怎么形成的？

胆囊具有储存、浓缩与排泄胆汁的功能。胆囊储存肝分泌的胆汁并吸收水分；进食时胆囊收缩，浓缩的胆汁排入肠道，帮助消化。若摄入过多油脂、血脂异常，胆汁中胆固醇含量升高，在胆囊中由于水分浓缩而结晶析出，成为胆固醇型胆结石。胆汁淤滞也容易诱发胆结石，比方夜间胆汁在胆囊中储存浓缩的时间长，若早上不吃早餐，则胆囊无法收缩排空胆汁。胆道感染可导致炎症、水肿，胆囊收缩功能减退，胆汁淤滞易形成结石。雌孕激素也对胆结石形成有促进作用，雌激素可增加胆汁胆固醇的含量，降低胆汁酸的含量，从而使胆固醇更容易析出；孕激素可造成胆囊平滑肌松弛、胆囊运动迟缓，胆汁不容易排出；因此，40岁以上、肥胖、多次妊娠的妇女胆结石发病率更高。

2. 胆结石好发于哪些人群？

胆囊结石主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长而增加，女性多于男性。研究表明，女性（ 孕期女性或多次怀孕的女性、进行雌激素替代治疗或口服避孕药的女性）、肥胖人士、高脂饮食者、糖尿病患者、胃切除术后的患者、长期肠外营养患者、有胆结石家庭史者、肝硬化患者等都是胆囊结石的好发人群。不吃早餐也是胆结石好发原因之一。

3. 胆结石的种类和阻塞部位

红外光谱分析将胆结石根据化学成分分为3类：胆固醇类结石，胆固醇含量超过70%，有80%以上的胆囊结石属于此类，呈白黄、灰色或黄色，呈多面体或类圆形，表面质硬光滑；胆色素类结石，主要成分为游离胆色素与金属离子结合物，或不溶性黑色胆色素等，质软易碎，成棕褐色；其他结石，主要成分为碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙，较少见，若钙盐含量较多，X线可显影。

胆结石可发生在胆管系统任何部位，胆囊内的结石为胆囊结石，左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管为肝外胆管结石，汇合部以上的为肝内胆管结石。

4. 胆结石的临床表现

大多数胆结石患者无症状，仅在健康体检时发现。胆囊结石表现出的临床症状有：胆绞痛，当饱餐、进食油腻食物、或睡眠中翻身时，由于胆囊收缩或胆石移位，加上迷走神经兴奋，结石嵌顿，胆囊强力收缩而发生绞痛，呈右上腹阵发性绞痛，可向右肩胛部或背部放射，胆绞痛是胆囊结石典型症状；多数病人仅表现为上腹隐痛，或者饱胀不适、嗳气、嗝逆等；结石长期嵌顿阻塞时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素并分泌黏液性物质，导致胆囊积液。若特殊解剖结构的胆囊结石，还可有反复发作的胆囊炎、胆管炎及黄疸。

5. 胆结石的治疗方法

无症状的胆结石，若胆囊功能良好，可不行手术，但需定期复查肝胆B超。

对于检查显示有手术指针的胆结石，或合并糖尿病、高血压、冠心病等疾病的胆结石，需要手术切除。首选腹腔镜胆囊切除术。在患者病情复杂、多次腹部手术、没有腔镜设备的情况下，也可选择开腹手术。

若因胆结石嵌顿造成急性胆囊炎，往往疼痛难忍，应前往急诊行解痉止痛、抗菌利胆等补液治疗，炎症消退后行胆囊切除术。胆囊坏疽穿孔者应立即手术。

胆囊结石不能像肾结石一样，采取排石碎石，因为效果不佳，也可能损伤肝脏，若碎石进入胆总管会继发绞痛、寒战高热、黄疸。另外保胆取石治标不治本，且复发率高，也不推荐。

6. 胆结石微创手术有哪几种？

胆结石微创手术主要有3种：

对有症状或并发症的胆结石，首选腹腔镜胆囊切除术，该术已是常规手术，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、瘢痕隐匿等优点。有学者观点认为应重视胆囊消化、免疫、调节压力的功能，提出单纯造瘘保胆取石的概念，手术方法为腹腔镜下切开胆囊、取结石或切息肉、再缝合胆囊，但无法保证彻底取净，夹脱的结石碎屑也可造成胆结石复发，复发率高达80-90%。最新技术内镜微创保胆取石术是在保留胆囊、不损伤周围器官的前提下，用胆道镜取净结石。

7. 胆结石微创最佳手术时期

对于无症状的胆结石，一般不做预防性手术，建议每半年前往医院体检一次肝胆超声随访评估。对于有症状和并发症的胆囊结石，如出现右上腹绞痛或闷痛、胆囊炎反复发作或出现黄疸等，需要做胆囊手术，目前主流首选腹腔镜胆囊切除术。若体检发现胆囊存在以下情况也需手术治疗：①伴有症状的多发性结石，或直径≥2.5cm的单发性结石；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（＞3mm），即提示有慢性胆囊炎时。因为上述情况下胆囊或功能丧失或容易癌变，因此一旦发现，及早切除避免后患。

8. 胆结石微创术前准备

首先需明确胆结石的诊断，外科医生通过腹部体格检查、B超、磁共振等评估结石大小、胆囊及胆道情况。其次，医生通过询问基础疾病、日常用药、是否妊娠，查血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等术前检查评估患者全身基本状况。患者需前往麻醉门诊评估手术风险，比如向医生说明有无假牙或容易脱落的牙齿，近期有没有呼吸道感染等。一切材料具备了，安排手术陪护人员，除去腹部毛发，保证脐孔清洁，术前4-6小时禁食水，排空膀胱，眼镜、手表、假发等物品不随身携带，可准备腹带带入手术室。手术台上心态放轻松，充分信任手术团队。

9. 胆结石微创术后会复发吗？

有可能。目前胆结石微创手术主流是腹腔镜下胆囊切除术，切除了胆囊后，胆总管会扩张，代偿一部分胆囊储存胆汁的功能。只要有胆结石的危险因素存在，如高胆固醇饮食、肥胖、不吃早饭等生活习惯导致胆汁胆固醇浓度升高，如存在胆道逆行性感染，就有可能在肝胆管或胆总管产生结石；另外若手术挤压使胆囊中细小结石掉入胆总管，日久也可能形成胆总管结石；若术前没有行胆道磁共振（MRCP）等检查，评估胆管内是否同时存在结石，单纯胆囊切除术后，胆管结石并未处理，仍然存在。在保胆取石术中，由于胆结石形成的因素仍存在，取石术中可能遗漏细小结石，也可导致未来胆囊内结石复发。

10. 胆结石的并发症有哪些？

胆结石引起的并发症首先是胆绞痛。胆结石可因活动及体位变化而改变位置，若恰好嵌顿在胆囊壶腹部或胆囊管，胆囊痉挛收缩，引起剧烈右上腹绞痛。

其次是胆囊炎。若胆囊管附近梗阻无法解除，胆囊内胆汁无排出，胆囊内压力升高，可并发细菌感染，引发急性胆囊炎。急性炎症水肿消退之后，遭到破坏的胆囊壁增厚、出现瘢痕，使胆囊正常的吸收、浓缩功能受到影响，这时为慢性胆囊炎。

若结石排出嵌顿在胆总管内，可出现胆道梗阻，发生黄疸；若合并细菌感染则形成化脓性胆管炎；若结石阻塞胆总管下端开口或进入胰管，可引发急性胰腺炎。

由于胆结石日积月累不断摩擦胆囊壁，同时反复发作的胆囊炎导致胆囊萎缩、增厚、丧失收缩功能，久而久之会形成癌变。

11. 胆结石术后的护理

胆结石术后需要监测患者生命体征，如一般情况、血压、心率、脉搏、体温等。术后疼痛可先评估全身状况，再查体有无压痛、反跳痛，根据患者表现判断其疼痛程度。注重引流液性质，若出现胆瘘则引流管液呈黄绿色、引流液胆红素升高。若有体温升高、腹痛、伤口流脓发臭及时告知医生。若切口敷料浸透，及时告知医生更换。

术后数小时可能由于麻醉药反应，出现恶心、头晕的感觉，应禁食禁水，防止进食后呕吐误吸。

术后需早日活动，在床上活动手脚，将床摇高。若体力恢复可在看护扶持下坐起，慢走。促进消化功能的恢复。

12.胆结石预后的情况如何？

胆结石预后良好。若无症状胆结石，建议每半年体检一次肝胆超声评估胆囊与结石的情况，若演变为有手术指针立即手术。无功能的胆囊、慢性胆囊炎、结石合并息肉等情况下，胆囊容易癌变，因此建议尽早切除，避免后患。手术后应关注病理报告，判断取下的组织有无恶性病变。术后长期应健康饮食，足量饮水，保持正常体重，定期体检，避免结石复发。

若手术中细小结石掉入胆总管，可未来形成胆管结石。因此需术后随访，定期体检。