如何认识和降低甘油三酯！

甘油三酯水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病风险增强因素

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素，也是预防主要不良心血管事件的靶目标。近年来随着证据更新。甘油三酯水平升高是ASCVD的风险增强因素。在最大限度地降低LDL-C治疗后，可以考虑降低甘油三酯治疗进一步降低持续性高甘油三酯血症患者的ASCVD风险。

高甘油三酯血症的定义

甘油三酯轻中度升高：甘油三酯在空腹时≥1.7mmol/L

甘油三酯重度升高：空腹时甘油三酯≥5.65mmol/L

持续性高甘油三酯血症：在至少4~12周的生活方式干预下，并对继发病因进行管理后，甘油三酯水平≥2mmol/L

空腹血脂也是诊断代谢综合征的必需指标。对于有早发ASCVD或遗传性血脂异常家族史的人群，应识别无ASCVD的血脂异常患者；并评估生活方式干预和降脂药物的效果和依从性，确定甘油三酯≥5.65mmol/L的胰腺炎高危人群，监测治疗反应。

甘油三酯水平升高的继发原因

高甘油三酯血症的常见继发性病因包括控制不佳的糖尿病、慢性肾脏病、代谢综合征/肥胖、妊娠、慢性炎症性疾病、酒精和高饱和脂肪饮食等。药物因素包括β受体阻滞剂、利尿剂、胆酸螯合剂、类固醇、雌激素、HIV蛋白酶抑制剂、他莫昔芬、环磷酰胺和免疫抑制剂。

遗传性高甘油三酯血症最常见的继发诱因是多因素乳糜微粒血症综合征，其次是家族性乳糜微粒血症和家族性部分脂肪代谢障碍。甘油三酯≥11mmol/L与乳糜微粒血症有关；当甘油三酯>17mmol/L时，通常与乳糜微粒血症综合征有关，临床表现包括发疹性黄色瘤、视网膜脂血症、腹痛和胰腺炎。这些疾病的治疗方案各不相同。

生活方式干预、他汀类药物和非他汀类药物三种治疗方式。

生活方式干预

强调对高甘油三酯血症患者（≥20岁的成人）进行必要的生活方式干预，以及使用他汀类药物和基于甘油三酯风险的非他汀类药物降低持续性高甘油三酯血症患者的ASCVD风险，主要适用于以下人群：①已确诊的ASCVD患者；②合并糖尿病和其他危险因素的患者；③高危一级预防患者；④严重高甘油三酯血症患者。

生活方式干预和继发性病因控制是高甘油三酯血症患者管理的基础。生活方式干预包括心脏健康饮食、运动（150分钟/周的中等强度运动或75分钟/周的高强度运动）、戒烟、限制饮酒和体重控制（减重5%~10%），强调个体化建议。

当甘油三酯明显升高时，应限制酒精摄入或戒酒。重度高甘油三酯血症的饮食要求与中度高甘油三酯血症显著不同：前者应将所有脂肪摄入量限制在≤20~30g；后者为低饱和脂肪（脂肪卡路里占30%~35%），高蛋白质摄入，严格限制高升糖指数食物，特别是果糖和淀粉。

他汀类药物治疗

他汀类药物可以使甘油三酯水平升高患者的TG降低10%-30%，降低幅度呈剂量依赖性。

对于无糖尿病或LDL-C≥5.2mmol/L、10年ASCVD风险≥7.5%且<20%人群的一级预防，若合并持续性高甘油三酯血症，支持开始使用中等强度的他汀类药物

对于10年ASCVD风险5%至<7.5%的持续性高甘油三酯血症患者，建议医患讨论后开始中等强度他汀类药物治疗。

非他汀类药物治疗

在充分的生活方式干预和他汀类药物治疗后，仍有持续性高甘油三酯血症（空腹），若符合以下条件，可考虑非他汀类药物治疗：

（1）患有临床ASCVD，空腹甘油三酯≥1.7mmol/L进行二级预防；

（2）年龄≥40岁，患有糖尿病，无ASCVD，空腹甘油三酯≥1.7mmol/L

（3）年龄≥20岁，无ASCVD或糖尿病，空腹甘油三酯≥1.7mmol/L

（4）年龄≥20岁，患有严重的高甘油三酯血症，甘油三酯≥5.65mmol/L

降低甘油三酯水平的药物包括贝特类药物和处方级ω-3脂肪酸，它们对严重的高甘油三酯血症是有效的，但在预防和降低ASCVD风险方面价值不大。

强调处方高剂量的ω-3脂肪酸而不是非处方剂量的鱼油治疗高甘油三酯血症，以减少甘油三酯持续轻中度升高、合并ASCVD和糖尿病患者的心血管事件。非处方鱼油产品被归类为膳食补充剂，不能与处方级ω-3脂肪酸互换。非处方鱼油产品尚未被证明具有心血管结局益处，因此不推荐用于降低ASCVD风险。

对于20-39岁、持续空腹甘油三酯5.65mmol/L -11mmol/L l的成人，强调低脂饮食，并考虑使用非诺贝特或处方ω-3脂肪酸（OM-3FA）以降低胰腺炎风险。对于40-75岁、10年风险≥5%的ASCVD或糖尿病患者，开始或强化他汀类药物治疗，强调低脂或极低脂饮食，并考虑使用非诺贝特或处方ω-3脂肪酸以降低胰腺炎风险

甘油三酯≥11mmol/L l者，强调极低脂饮食（脂肪占总热量的10%~15%，≤20~30 g，甚至考虑去乳糜饮食直至甘油三酯<11mmol/L），治疗高血糖并重新检测甘油三酯水平。开始处方ω-3脂肪酸，如果使用了他汀类药物，可以选择非诺贝特而不是吉非罗齐，并注意贝特类药物与他汀类药物的潜在药物相互作用。