肝胆胰肿瘤哪些情况需要做基因检测

肝胆胰肿瘤，主要涉及的是肝细胞癌、胆管癌和胰腺癌。目前基因检测的研究方兴未艾，哪些情况下，肝胆胰肿瘤需要做基因检测，以指导后续用药？我们看看指南怎么说。

一、肝细胞癌

肝细胞癌的治疗需要根据病灶的分期，是否转移，转移的范围，患者的身体条件，以及其对治疗手段的接受意愿等。治疗的手段有手术治疗、化疗药物治疗、放射治疗等。根据患者具体病情，进行个体化治疗，可以使患者获得最佳治疗效果。

针对肝癌的靶向药物主要有仑伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、多纳非尼、阿帕替尼、雷莫芦单抗、贝伐珠单抗、卡博替尼等。除了卡博替尼以外，几乎所有的肝癌靶向药物都有针对VEGF、VEGFR等血管内皮生长因子的治疗作用，发挥的是“抗血管生成”的作用，能够干扰、破坏和阻断肝癌组织内部血管的生成，切断为肝癌组织供给营养物质和氧气的血管，进而达到“饿死”癌细胞的程度。肝癌的靶向药作用靶点众多，作用机制复杂，还没有任何研究表明，单个基因突变与药物治疗有效性相关，因此，基因检测对其指导意义不强。

但是也有特例：如果检出携带VEGFA基因扩增，索拉非尼治疗反应性较好；如果检出MET基因的突变或者扩增（突变率1.89%），卡博替尼能够高效抑制MET活性，二线治疗选择卡博替尼会是明智的做法。

另外，对以下肝癌患者推荐进行基因检测的：1、经过一线、二线、甚至三线系统治疗以后，疾病仍然出现进展的患者；2、指南推荐的药物疗效不好，尝试新药临床试验的患者；3、想尝试使用一些跨癌种的药物的患者。

二、胆管癌

胆管癌包括：肝内胆管细胞癌、肝外胆管癌和胆囊癌。胆管癌具有较高的恶性程度和较低的手术切除率，晚期胆管治疗主要为全身化疗，但有效率欠佳。新兴的分子靶向药物培米加替尼（pemigatinib）是针对FGFR2突变的胆管癌患者，可显著改善患者的生存时间。笔者，有一例FGFR2融合突变患者，经过化疗+手术+靶免治疗+培米加替尼，已经带瘤生存了4年，而且生活质量良好。因此，晚期胆管癌基因检测是有可能获益的。

三、胰腺癌

晚期胰腺癌主要接受全身化疗，但有效率同样不佳。《胰腺癌NCCN遗传/家族高危评估指南》建议晚期胰腺癌患者检测ATM、BRCA1、BRCA2等基因，是否存在胚系突变，如检测阳性，可用奥拉帕利，能显著提高患者生存。

《肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识》对肝胆肿瘤靶向治疗相关基因及免疫治疗相关分子标志物进行了详细的介绍，其中，靶向治疗相关基因包括：VEGFA，RAS，MET，TP53，FGF19，IDH，PI3K/mTOR通路相关基因，HRD基因，FGFR，HER2，BRAF等。

《肝胆肿瘤NCCN指南2020 最新版》除了FDA批准的三款泛癌种药物及对应的检测靶点：NTRK基因融合突变及MSI-H，新增了两个靶点：FGFR融合/重排以及IDH1/2突变。

《胰腺癌NCCN指南》中推荐NTRK基因融合突变及MSI-H作为泛癌种药物检测靶点。

肝胆肿瘤免疫治疗前（PD-1单抗、PD-L1单抗、CTLA-4单抗）不建议通过常规基因筛查选择免疫治疗优选人群，但可结合临床实际情况或者临床试验，对患者进行组织学或血清学 PD-L1、TMB、MSI等检测，探索免疫治疗有效的分子诊断标志物。

当然，专家推荐意见中也明确表示：所有标志物的检测，仅为肝胆肿瘤靶向和/或免疫治疗提供临床参考。由于肝胆肿瘤基因异质性、个体差异性、免疫微环境等多种影响因素存在，即使是由具有分子生物学背景、临床经验丰富的资深医师指导治疗，亦无法保证所有患者的临床获益。