后巩膜加固手术后，宝爸宝妈还需要做什么？

家长朋友们，大家好！我是美和眼科的医生 库雯静。在和美和专家团队的于刚主任，张丰主任，庞秀洁主任出诊、手术学习过程中，见到了许多关于儿童眼病的疑难、经典案例以及和家长、宝宝们共同治疗眼病的有趣就诊经历。在好大夫的平台，我会分享这些和专家们收获颇丰的出诊经历和医患共情的感人故事。同时，如果宝爸宝妈们在陪伴孩子成长中，有关于儿童眼病的焦虑和疑问也可以向我咨询，在这里我会为广大的家长朋友们科普一些儿童眼科的知识，与各位家长，同事一起学习进步。

今日分享心得：最近在跟着于刚主任，张丰主任门诊学习中，接诊了许多后巩膜加固术后复诊的小朋友，当宝爸宝妈们看到术后孩子屈光度和眼轴的稳定，心里的“大石头”也算是放下来了。但是，面对孩子0.1~0.2的视力，家长朋友们还能做什么呢？手术后眼睛的屈光度和眼轴还会增长吗？术后是该选择框架眼镜还是接触镜？术后视觉训练能不能做？哺光仪对病理性近视有效吗？术后孩子不能做哪些运动？

后巩膜加固手术28问

2017年我国高度近视防控的专家共识，是我们国家几十位近视视眼专家一起公布的，提到目前全球约有1.6亿高度近视患者，占总人口的2.7%，我国是一个典型的高度近视高发国家，青少年近视眼患病率6.69%—38.4%，近年来，高度近视呈现低龄化、年轻化趋势。

我们国家，近视眼发病有着特殊性：

1）儿童的课外作业非常多

2）儿童的学业也特别繁重，各种补习班名目繁多

3）电子游戏的普及，更是令人恐怖。

这三个因素导致了我们国家儿童高度近视逐年增加。这是一个非常严重的社会问题，高度近视关系到日后青少年的婚姻生活，学习和工作，大家一定要引起高度的注意。

病理性高度近视常导致永久性视力损害，甚至失明，目前已为我国第二大致盲原因。2018年全国视光大会上温州医科大学附属眼视光医院瞿佳院长指出，近视已成为中国的“国病”，影响人口质量，国家的发展。

那么很多人会问，那么我们国家第一大的致盲眼病是什么？我告诉大家，第一只致盲眼病是白内障，白内障分两种，一种是先天性白内障，一种是老年性白内障，先天性白内障的发病率很低，老年性白内障的发病率非常高，白内障是可以通过手术治愈的。而高度近视是器质性眼病，病理性近视导致的失明是不可逆的。

高度近视是近视度数大于600度以上的屈光不正的状态，其实高度近视主要可以分为两类。对于高度近视，大家也不必谈虎变色，今天我告诉你一个知识点，高度近视分两大类：

第一类是单纯性的高度近视，单纯性高度近视，近视度数在600度以上，一般18岁以后近视眼的度数可基本稳定，近视不再进展，或者进展缓慢，单纯性近视不伴有眼底病变。

第二类是病理性高度近视眼，表现为随着年龄的增长，近视度数持续增长，每年近视增长超过100度，有些甚至超过200度，同时可能会出现一些不可逆的眼底病变。

病理性近视已经成为我们国家第二大致盲性眼病，这是非常危险的，因此大家一定要对近视的防控提高警惕，近视的防控应该从孩子开始。

1）视网膜脱离：高度近视，随着时间的变化，久而久之，眼轴变长，眼底的组织会变薄，其中视网膜变薄以后，容易在外力的作用下形成视网膜脱离。

2）黄斑裂孔：黄斑是人的眼睛，最关键看东西的位置，但高度近视形成以后，视网膜膜变薄，在外力的作用下，特别会形成黄斑裂孔，黄斑出现裂孔以后，瞬间视力就消失了。

3）视网膜、脉络膜萎缩

4）巩膜、后巩膜葡萄肿：高度近视，逐渐加重，最后眼轴变长导致巩膜变薄，有些地方，就形成一个局部的膨出，我们把它叫做后巩膜葡萄肿，后巩膜葡萄肿，发展到一定程度，特别容易形成巩膜破裂。

5）限制性内斜视：高度近视，长期处在一个紧张调节的状况下，眼肌会发生变性增粗肌肉纤维化的情况，最后导致形成一个固定性内斜的状态。

6）继发青光眼、白内障：近视眼眼内营养代谢不正常，使晶状体营养障碍和代谢失常而逐渐发生混浊，视力逐渐减退产生并发症白内障。这种白内障发展缓慢，以核性混浊和后囊膜混浊为主。

近视眼房角处小梁结构不正常，所以眼内的房水流出阻力较大，容易引起眼压升高。据统计高度近视眼者20_-30%有青光眼，这种青光眼会造成视力渐渐丧失。

通常大家说的病理性近视的危害，都是指青年或者是中年的高度近视，对儿童的病理性近视，大家重视的程度不够。

儿童病理性高度近视，尤其是单眼高度近视，其危害比双眼近视更严重，如果两只眼相差300度以上，儿童的双眼会出现影像不等，由于双眼的像差，又称为影像不等，导致高度近视的眼睛会出现中度或重度的弱视。

儿童高度近视还会有以下病理性视觉改变，往往容易被大家忽视，家长一般关心最多的是高度近视的视力问题，关心的是高度近视眼球突出的问题，对立体视功能，双眼视觉融合的缺陷，家长往往不知情或者不甚了解这些危害，高度近视对儿童视觉影响的危害主要有以下四条：

1）双眼弱视；

2）立体视丧失；

3）单眼重度弱视；

4）融合力丧失，其中每一项的发生对孩子的视觉破坏都是致命的。

儿童病理性近视是不是需要手术？这个话题比较复杂，目前，国内的近视眼手术已经非常成熟，很多青年人可以接受各种近视眼激光手术。但是，儿童病理性近视并不能接受现在像成人一样的激光手术和人工晶体植入术。如果儿童病理性近视，每年增长100度以上，有的孩子超过800度，甚至1000度以上，这个时候，如果不给他进行手术干预，孩子的病理性近视就会像疯长的草一样，当病理性近视的度数增加，眼轴变长，眼底的各种并发症显现出来以后，视功能遭到不可逆的损伤时，再给孩子做病理性近视的后巩膜加固手术的意义就不大了。

何时做手术？是否做手术？这是一个非常让家长犹豫的问题，后巩膜加固加固毕竟是一种手术，说到这里，我们建议有病理性近视的孩子一定要定期到医院检查，观察眼底的病发病，观察眼轴度数的增长，我们专门为病理性近视的孩子建立了视光档案，定期我们会对各种指标进行评估，病理性近视的孩子应该和医生共同一起决策，商议手术的必要性和时间性。我们的原则，手术能不做，尽量不做，需要做不要错过最佳时期。

孩子天性好动，每天闲不住，今天我要特别提醒和告诉你，高度近视的孩子，有些运动，家长一定要特别注意。如果近视超过600度，以下这些极限运动，家长一定要嘱咐孩子，做好运动防护，如果可能的话，尽量避免参加容易导致眼睛损伤的运动，蹦极、过山车、篮球、足球、跳水这些运动对于患高度近视的孩子，要格外注意小心。在临床上，我曾经见过多例玩蹦极，跳水，过山车的年轻人出现视网膜脱离，黄斑裂孔的病例。

后巩膜加固手术，治疗儿童高度近视，它有哪些科学道理？我分五方面向大家介绍：

1）刺激巩膜新生血管网再生成，高度近视本身也是眼底的缺血性病变，手术后，局部视网膜脉络膜的血管可以增生，扩大血流量，增加孩子视网膜，脉络膜的营养；

2）改善巩膜及脉胳膜营养；

3）延缓近视发展，进一步改善视力。我们在眼球壁上增加了后巩膜加固的材料，这样，无形中就等于把眼球壁变厚了1/3，1/2的厚度，其目的是人为的对逐年增长的眼球做了做了一个机械性限制。

通过后巩膜加固手术，对高度近视的眼睛会有以上积极的帮助作用。

后巩膜加固手术有很多种，这种已经有50多年历史的手术，在我的记忆中大概有8种后巩膜加固手术，但是随着时间的推移，经过眼科学者的不断革新和改进，目前我们国家用的最多的手术术式有两种，一种是改良兜带式，一种是改良四片式，第一种兜带式他只有一块加固材料，比较宽，同时比较长，它是固定在黄斑区的周围。第二种手术是四片加固材料，它是固定在眼球的四个象限的巩膜上。

两种手术，都有一定的疗效，两种手术各有各自的相对的适应症，每个专家在选择手术的时候，要根据孩子眼睛的情况和病情来决定，选用哪种术式。八年前我们专门成立了儿童高度近视专家组，对儿童后我们加固手术，进行了细致的研究，改良四片式后巩膜加固手术，对儿童近视的控制，有一定的疗效，我们的研究成果发表国内的眼科核心期刊上，大家可以浏览。

说起后巩膜加固手术的适应症，你一定会问，孩子的高度近视，什么情况下需要手术？什么情况下不需要手术，现在我就告诉你，手术的适应症有哪些？

1） 确诊病理性近视，前面给大家讲过，病理性近视有很多的，特殊的眼底改变；

2）每年近视度数增长－1.00度；

3）成人眼轴超过24mm（低龄儿童眼轴22mm以上）；

4）单眼近视超过－5.00D；

5）儿童眼轴比成人要短，小孩22.5mm的眼轴需要参考近视度数，如果单眼近视度数超过500度，就会继发各种眼底病变；

6）儿童单眼高度近视，双眼差距超过500度，就要高度警惕了。

1）国内从事儿童病理性近视治疗研究和手术的医生、医院不多；

2）上海褚仁远教授，温州薛安全教授，北京于刚、吴倩教授是国内儿童手术做的较早、较多的专家；

3）黑龙江管玉颜教授、北京肖林教授也做了很多相关的研究；

4）我们专家团队在全国视光产业大会上将我们做儿童近视手术的研究结果作了汇报，提出了两点治疗意见：

第一：如果儿童已经确认单眼病理性近视，手术时间要适当提前，否则因为高度近视的进展，导致眼底出现各种不可逆病理性的病变，影响孩子的视力发育，影响孩子的学习，工作和生活，因为单眼高度近视的孩子都存在着弱视，弱视是需要治疗的，当弱视治疗的时候，会加重近视，因此，我们就先给他做后巩膜加固手术，手术后再给孩子戴硬性角膜接触镜眼镜治疗弱视。

第二：单眼高度近视都存在严重的弱视，如果不做后巩膜加固手术，孩子治疗弱视容易造成近视的进展。

此观点在全国大会的会场上，我们和褚仁远教授交流后，褚老很同意，褚教授针对单眼病理性近视的孩子，十年前就采用后巩膜加固+RGP眼镜治疗弱视的治疗方法，这是我国较早对于儿童单眼病理性近视的有效治疗方法，研究成果多次发表在国际眼科杂志。

我们国家儿童病理性近视近视，手术研究的单位不多，追其原因，几个方面，第一，异体巩膜来源不足，第二，儿童手术技巧有相当大的难度。第三，儿童由于年龄小，术前检查，术后检查，术后换药护理都非常困难，我我和吴倩主任的专家团队最小的孩子做到两周岁，所以，在手术前后，妈妈对孩子眼睛的呵护，护理非常重要，要认真和仔细。

我们很早就成立了高度近视治疗专家组，对高度近视带孩子发病较早，年龄较小的孩子采取两种后巩膜加固手术，其中对改良四片式的75例儿童进行了系统的研究和观察，术后1到5年的临床观察观察结果表明，和国内管颜玉，专家团队手术结果有相似之处。

1）于刚团队、管玉颜团队等对照组观察有明显的显著性；手术后18个月—25个月的临床观察，增长度数小于0.63D；

2）四片式后巩膜加固手术方式优势，便于操作，并发症少，手术安全；对儿童高度近视进展有控制治疗效果，长远期，多中心，大样本的研究需要进一步持续下去。

我们专家团队通常使用两种后巩膜加固手术方法，治疗儿童病理性近视，专家会根据孩子的具体病情，手术前为孩子做各种，眼睛相关的检查，为儿童量身定制近视眼手术方案。

手术材料有：人体巩膜组织、硬脑膜组织、E—PTFE材料、牛心包心瓣膜材料、脱细胞真皮、阔筋膜材料。

近十年国内后巩膜加固材料使用最多的是异体巩膜，其次是异体硬脑膜。随着我们国家刑法的变革，以及需要做高度近视手术材料的需求日益增多，同种异体后巩膜材料及硬脑膜材料早已供不应求，因此我们专家组开发了心脏瓣膜的替代材料，又称动物源性生物材料，这种材料兼容性好，弹性好，刚度强，又没有钙化，适合儿童高度近视手术。这种材料在手术前，经过特殊的物生物处理，钢化，韧性，弹性都非常好，讲过临床上科研观察，专家意见是一种可以替代传统的异体巩膜材料的有前途的新材料。

近年来我们与生物学专家合作研究植入材料的生理，物理特性，对后巩膜加固材料做了新的评估，专家发现，我们使用了40年的巩膜加固材料存在着以下不足。

1）没有使用交联技术，易被吸收，影响长期的疗效；

2）弹性问题，因为被植入的后巩膜，它的植入的年龄，还有它的弹性，都是不一样的，手术中孩子是无法选择的，所以对植入材料的弹性，没有一个质量控制的标准；

3）刚度问题，这个问题就更专业了，以后的章节里，我专门给大家介绍刚性问题；

4）断裂强度，原来做后巩膜加固直上就完了，现在的新材料我们要做断裂强度试验，也就是希望他又有弹性，又有刚度，同时不容易断裂；

5）钙化问题，这是近些年学者们提出的更多的问题，组织植入以后，时间久了，它会产生钙化，随着眼球的增长，材料是否钙化也决定将来眼球的弹性问题，关系眼球的视觉功能。

说得通俗一些，后巩膜加固手术材料最确切的优点就是，他是和人体组织相近的生物材料，排斥的几率小些，但是，在其他生化物理指标，还有材料动力学上，他还是有许多不足。

我们国家儿童病理性近视的发病率非常高，而且有逐年增长的趋势，儿童后巩膜加固手术的研究前景非常远大，同时也任重道远。所以，儿童的加固材料的选择非常重要，10年前对材料选择的概念就是材料与人的眼睛兼容，不排斥，如今这个理念已经落后了，现在我们对植入材料的要求更高了，比如说，材料的弹性，材料的刚性，材料的不易断裂，还有材料的坚韧性，以及材料是否随着年代而老化和钙化，选择一个好的，理想的植物材料，手术等于成功了一半。

对于材料的研究，我们也进行了近七年的摸索，我们最后选定了做人工瓣膜移植的生物材料，人工瓣膜要在心脏内存活30年，甚至到70年，因此他的各种物理指标，生化功能远比我们后巩膜加固所需要的技术指标要严格得多。

后巩加固手术选择材料更注重的是：

1）使用交联技术，不被吸收；

2）材料弹性问题；

3）材料刚度问题；

4）材料断裂强度；

5）钙化问题——决定未来的巩膜弹性；

我们手术的时候，选择对孩子来说是最理想的材料，做到既能控制近视发展，又能够一生有助于孩子眼睛的发育、生长的环境。也就是说，和我们家过手术植入材料以后，既能控制高度近视发展，同时又使手术的副作用并发症越小越好。这就是医生在考量手术材料的时候的最终目的。

1）改良兜带式；

2）改良四片式；

我们两种手术方式都可以实施，临床上需要根据孩子、成人的年龄，近视的程度决定用哪种。以前手术材料仅仅是异体巩膜，相对来说，手术的适应症就窄一些，如今，我们有多种优质材料可以选择，手术术式的选择，还有手术材料的选择，会让专家更得心应手，手术后的效果也会增加不少。

儿童每增加近视300度，眼轴就会增加1mm。儿童眼轴与成人不一样，孩子的眼球没有发育完全，每个年龄段的孩子，眼轴变长对于手术适应症是不一样的。不同年龄的儿童眼轴，长短是不一样的，如果双眼的眼轴相差1.5mm以上就要增加预警措施了，因为每增加300度近视，眼轴增1mm。

金小琴主任眼轴及手术指征总结：3-14岁，平均10.14 ±3.88岁，屈光度—5.50D~－14D，平均－12.88±5.28。眼轴长度21.24mm~26.46mm，平均25.38±2.50。

国内对于，儿童眼轴多长，才可以实行后巩膜加固手术这方面的研究不多，有部分学者他们把儿童眼轴21.24mm，作为手术的一个衡量指标。以上研究和我们的研究有着相同的结果，说明儿童后巩膜加固的手术指征不能与成人24以上mm的眼轴“界限”相提并论，儿童的眼轴应该有个更符合儿童的标准。

全国视光产业大会上我们提出观点:儿童不能按成人高度近视的眼轴选择手术时间。要综合考虑眼轴、近视度数、眼底、家族史来综合考量和综合治疗。

1）儿童(单眼)病理性近视绝大多数是先天的；

2）往往伴有视功能损害，如斜视、弱视、眼底发育不良等；

3）如不积极治疗弱视，视力的预后很差；

4）对于已经形成的眼底病理性损害是无法消除的，所以后巩膜加固手术宜早做；

5）后巩膜加固术不能提高视力，高度近视伴弱视的患儿，术后要积极做弱视治疗；

6）我们针对高度近视儿童开展了网络弱视，我们开发了不同款适合于高度近视儿童进行训练的软件。

1）MBTF，双眼视野下的单眼强化训练

2）动态调整刺激量 （家庭屈光检测仪器）

3）低龄儿童弱视训练模块

以上的训练模块都是我们近三年的时间，重点研究和开发的，采用高度近视儿童的训练软件，再次提醒你，在训练之前，一定要为孩子矫正高度近视，所以孩子需要戴普通的框架眼镜，如果孩子不能配合带厚厚的高度近视眼镜，我们建议孩子最好最好戴特殊的硬性角膜接触镜，因为硬性角膜接触镜，它的光学质量比普通框架眼镜要好得多，很多孩子不愿意戴框架眼镜，而因此治疗效果往往不理想，而佩戴了硬性角膜接触镜以后，视觉效果大大的提高，孩子视力清晰了，就会积极配合弱视训练。

1）儿童手术的目的是防止近视加重，由于以前有大度数近视，所以孩子有弱视，手术后必须结合训练，才能提高视力；

2）这种网络训练专门设计了刺激高度近视的视觉模块，家长要坚持每天为孩子训练；

3）并不是每个孩子都有效，但是确实是大部分孩子都有效，主要看孩子眼睛视网膜被高度近视造成病理性损伤的程度；

4）我们与视琦视觉弱视训练团队为病理性近视的孩子定制了网络弱视训练课程，孩子手术后需在家长的帮助下每天做弱视训练。训练过程中，近视的进展监测是非常重要的。

我们已经研制成功了家庭动态屈光状态检测设备，家长可以定期在家中定期为孩子做屈光的筛查和评估，这样便于动态监测孩子高度近视的进展情况，这种小型的家用监测设备正在生产过程中。

高度近视多是先天性，孩子需要配戴框架眼镜，但是戴框架眼镜存在很多的问题，主要是：视觉质量差，包含以下几点：

1）重量和厚度限制，棱镜效应，棱镜效应，会导致孩子经常主诉，戴了眼镜以后眼睛疼，头疼，看东西变形。

2）患儿难配合，放大率影响成像质量，最大屈光度限制；

因此孩子往往不愿戴镜，不配合戴镜，弱视治疗则不能进行。高度近视配戴硬性接触镜需要家长配合，要小心角膜感染的并发症。

1）超高透，硬性角膜接触镜又叫RGP，它是一种高透氧的接触镜，并不是我们通常成人戴的隐形眼镜，远比我们成人戴的隐形眼镜要安全得多。

2）放大率小7%－12%，放大率小尤其适合单眼高度近视，戴RGP的目的主要是使眼睛的光学，质量更好，孩子戴上这种角膜接触镜后会更舒适。

3）依从性好；

4促进双眼视功能发育；

5）良好的表面亲水性；

6）良好的光学性能

7）易于修改差数；

8）镜片参数范围大。

儿童配戴接触镜对于高度近视儿童的视力发育是非常有效的，7年前在北京我们专家团队开展这项工作的。近7年的时间，我和我的团队为近300例高度近视儿童配戴接触镜，其中一部分是做完了近视眼手术的孩子，一部分是没有做近视眼手术的孩子，大部分孩子配戴后视力提高理想，视觉质量的改变是非常明显的。

很多孩子配镜前，孩子反应迟钝，表情淡漠，不喜欢看电视，不喜欢小朋友玩，配镜后，性格活泼了，喜欢看电视，看手机了。因为孩子不会检查视力，因此用着这种间接评估的方法，家长，医生会观察出孩子戴硬性角膜接触镜后视力的变化情况。

每个国家，都有法律规定RGP的合理佩戴时间，这主要是为了眼睛的安全所指定，时间是不一样的，有的国家多，有的国家少，我下面跟大家说说，美国和日本，还有中国的是RGP佩戴时间。

RGP的认证，配戴可以连续配戴塑形镜多少天呢？

日本厚生：1995年被批准7天连续配戴

欧洲CE：2000年被批准连续30天配戴

美国FDA：2002年被批准30天连续配戴

中国：2005年被CFDA批准日戴许可，没佩戴时间

接触镜的配戴时间各国都有标准，最长可以配戴30天，由于儿童没有配戴时间的标准，但是我们又需要制定儿童的佩戴时间，我们建议家长每天为孩子摘戴一次。这样既能解决孩子的视力问题，同时又能够确保安全。

很多家长反映，每天摘戴确实有难度，影响孩子的治疗效果，我们现在正在和家长一起尝试，逐渐增加为孩子佩戴时间，让孩子有更多的依从性和治疗有效性，但是我们和家长建立了RGP佩戴远程观察指导微信群，家长每天定期把RGP的佩戴时间发给我们，在医生指导下合理的延长佩戴时间。

硬性角膜接触镜又叫RGP，佩戴的时候安全性是第一，最关键的一个数据，我们近20年的时间选择过无数种品牌接触镜，对于儿童戴镜的安全性，我们是非常在意的。

说起安全性，我先给大家讲一个名词，就是:Dk值，k值:是评价角膜塑形镜材料透气性能的透气指数，上个世纪70年代，美国的角膜接触镜:Dk值只有70。如今我们用的最好的接触镜:Dk值≥150，D代表气体弥散系数;K代表气体溶解系数。

其实，儿童硬性角膜接触镜含有两种关键的材料，就是硅和氟，接触镜的安全性是在材料的硅与氟中较量，含氟量高，安全，含硅量高，矫正效果好，我们目前选择的为孩子矫正的接触镜，解决了含硅量和含氟量的矛盾，让角膜接触镜既有好的矫正效果，同时又确保安全。

1）接触镜含硅多，塑形效果好；

2）接触镜含氟多，戴镜安全；

3）我们这些年比较了各种接触镜在儿童高度近视中治疗效果，日本美尼康接触镜的设计解决了氟与硅的合理比例；

4）美尼康的塑形镜既能很好的矫正视力，又能够确保安全，我们已经成功配戴了数百只，并摸索出各种佩戴的经验，对高度近视眼的治疗效果，家长反应还是不错的。

我们儿童高度近视综合治疗专家组成员

组长：张丰院长

副组长：庞秀洁主任 于刚院长 吴倩院长

外聘总顾问兼手术专家 ：褚仁远教授

手术专家：张丰 庞秀洁 于刚

角膜接触镜治疗组长：陈勇华主任

儿童高度近视治疗是一个非常急迫，和非常关键的问题，我们成立中心的目的就是希望把全国治疗儿童高度近视，成人高度近视的专家及人才汇集到美和眼科，在这里，为来自全国各地的疑难复杂的病例进行会诊，还有手术。

我们希望医生流动起来，患者不动，这样更方便患者。褚任远教授给我们当任总顾问，会使很多，全国各地的高度近视，以及病理性高度近视的成人和孩子受益。

高度近视专家组外聘褚任远教授：上海五官科医院著名近视眼专家，我院儿童高度近视治疗专家组聘总顾问兼手术专家

曾任复旦大学眼耳鼻喉科医院眼科主任、眼科研究所所长，上海市眼科学会主任委员，中华眼科学会眼科视光学组副组长，中华眼科学会常委，中华眼科杂志副主编。

褚仁远教授被誉为我国隐形眼镜和屈光手术开拓者，但他却说，自己一辈子研究重点都放在青少年近视眼的研究和防治上。

近两年来，他不断提出渐进多焦点眼镜在儿童中必须慎用、建立儿童屈光发育档案等多项先进理念，提倡医学验光。我们国家后巩膜加固手术的倡导者和实践者，尤其擅长儿童，成人高度近视的后巩膜加固手术。褚教授定期到我院会诊疑难病例，预约成人，儿童后巩膜加固手术。