儿童近视

家长们，相信你也被这个问题困扰过，在网上也看到了各种各样的说法，不知怎么选择。家长之所以会产生这个疑问，有几个原因：1、认为医院和眼镜店都可以配镜——既然都是配镜的，就眼镜而言，应该没什么不同。很多家长小时候的眼镜就是在眼镜店配的、也都好好的，容易先入为主。2、医院（尤其是大医院）有相对的地域垄断性，竞争不充分。相比去医院挂号、排队、检查等一系列流程，眼镜店要快捷方便很多。因为充分竞争，费用方面，眼镜店可以比价、议价空间更大。3、消费关系上，医院和医生处于相对主导地位；在眼镜店配镜，买卖双方地位更平等，而且因为手握购买决策权，买方心理优势更大。事实上，多数眼镜店在流程安排、服务态度等方面，确实做得更好。4、眼镜店在眼镜款式、材质以及个性化定制上提供更多选择，能满足孩子的审美需求和舒适度要求，这家不满意，大不了再跑几家眼镜店；这方面，家长对医院有所顾虑。5、有的眼镜店为了吸引顾客，可能会夸大自身服务专业性，同时贬低就医的必要性，尤其在散瞳验光危害方面有意带偏节奏。那么，孩子配镜到底应该去哪里呢？答案是：遵循“先医院后眼镜店”原则——检查必须去医院；眼镜可以在医院加工，也可以到眼镜店加工。下面是理由：①既然需要戴镜，那一定是孩子视觉方面出了问题。视觉问题可不止近视眼一种——散光、远视、弱视、前节问题、斜视问题、眼底问题甚至中枢神经方面的问题都可以表现在视觉上。在医院，医生会对孩子进行全面的检查，得出专业结论后再做对应处置。眼镜店工作人员（包括验光师、视光师）是不具备这方面能力的。②孩子眼睛的调节力比成人强很多，不散瞳查出度数不可信。有些孩子散瞳前后甚至有600~1000度的差别（以明之前发过不少这方面的作品）！儿童配镜要综合年龄、眼位、调节功能等等诸多原则，稍有不慎，错误眼镜就会埋下隐患——例如近视过矫会加速近视进展；过度欠矫远视会导致内斜出现和错失内斜光学矫正机会。有时，一副不合理参数的眼镜带来的影响，甚至是不可逆的，交过这方面学费的家长，没有不捶胸顿足的。因为受限于认知空白、技术水平、设备水平、专业人士缺乏，家长们小时候即便配了错误的眼镜，也只能那样。因为小孩子对镜片的适应能力太强了，即便参数是错的，将错就错，表面上也看不出问题。例如一个200度近视、散瞳后100度近视的孩子，配了200度的近视镜，戴镜视力也会很好，但无形中就把多余的100度近视“强压”到了孩子眼睛上；例如原本可以依赖佩戴合适度数眼镜消除的调节性内斜视，因为戴了错误的眼镜，变成了需要依赖手术矫正的非调节性内斜，错了也就错了，接受手术也会在认知上被合理化。依赖成年人的验光方式，即便做了放松调节（雾视法、逆向集合性调节法等）的操作，也是没办法得到可信度数的。③再次重申，散瞳确实会带来诸如视物模糊、畏光（有时还有皮温升高、过敏等问题），但对绝大多数孩子来说，这些都是短期、可消除、可完全恢复的；不适合散瞳的，也会被医生筛除。利用信息不对称以及家长原本的恐惧心理，暗示散瞳有害，要么是有意的，要么是真的不懂。在医院完成专业检查，获取准确的验光结果和配镜参数后，家长是可以去眼镜店配镜的。这时，眼镜店就成为了医院服务的延伸。写这篇，既得罪眼镜店，也可能得罪同道。但事实和趋势面前，我选择讲真话。

近视度数一旦增长，在目前的医疗手段下是不可逆的，因此近视的预防显得尤为重要。第一步是防止发生近视，近视导致的裸眼视力下降和戴眼镜会给生活造成不便；如果孩子已经近视，第二步也是重中之重，就是防止成为高度近视！因为高度近视以及伴随的眼轴增长会影响眼部健康，甚至造成严重的远期并发症！1.避免长时间近距离用眼写作业、看平板和手机等都属于近距离用眼保证正确写字姿势的前提下，每半小时眺望5米外1分钟，远眺的目的是放松眼睛内部肌肉每日近距离用眼的总时长不宜过长，目前用眼时间上限并无统一标准，建议除了完成必要的学习任务之外，尽量减少近距离用眼。投影仪和电视因观看距离较远，优于手机、ipad、智能手表等产品。2.多户外户外的目的是接受阳光照射。研究证明每天2小时以上户外可以延缓近视进展，尤其对于尚未近视的儿童有效。3.已近视的孩子，可采用角膜塑形镜（即OK镜，睡眠时戴的硬质透氧隐形眼镜）、离焦框架眼镜（白天戴，例如星趣控、新乐学等品牌）、离焦软镜（白天戴的日抛型软性隐形眼镜）、低浓度阿托品滴眼液等方法控制近视。远视储备低于+0.75D的孩子可考虑用平光的离焦框架眼镜控制。使用上述各种光学产品时，必须保证足够的配戴时间和规范的使用方法！举例说明：戴角膜塑形镜须按时复查，每夜戴足8-9小时以上。离焦框架眼镜建议每日戴12小时以上，且注意眼睛对准镜片，镜框下滑会影响效果。建议近视患儿每3个月复查，监测近视进展。眼保健操可以缓解视疲劳，有助于预防近视。叶黄素等营养元素有助于保护眼睛，但对于近视度数的控制暂未发现明确疗效，可适当补充，但更加建议均衡饮食。书写灯光：不低于300lux，光线不要过亮或过暗。写作业时除了打开台灯，还要打开房间大灯。羽毛球、乒乓球等运动：因为可以促进视物远近切换，能够一定程度上缓解视疲劳。拉远镜、雾视镜等产品的疗效还需研究数据，目前无法给出建议。调节功能差的孩子可适当练习反转拍。如寻求个性化近视防控，建议线下就诊王姝医生专科门诊时间：★周三上午斜弱视专科★周五下午近视防控与OK镜专科★周末门诊：点击我的好大夫主页“预约挂号”可查看1-2周内的周末排班王姝医生个人简介：主治医师，眼科学博士，毕业于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院。擅长弱视、近视、斜视的诊治；擅长OK镜验配与近视防控个性化诊疗；对于微创手术矫正儿童的睑内翻和倒睫等眼部疾病有丰富经验，擅长常见儿童眼病（如倒睫、霰粒肿、结膜炎等）的诊治。

眼轴长度（AL）和眼轴/角膜曲率比（AC/CR）可判断是否已发生或将发生近视。总结了以下主要问题：我国3-18岁未近视人群正常眼轴长度参考值是多少？不同年龄段每年眼轴增加参考值是多少？我国3-18岁人群眼轴长/角膜曲率比（AC/CR)）筛查近视临界值是多少？我国3-18岁未近视人群眼轴每年增长安全中位数是多少？我国3-18岁已近视人群眼轴每年增长安全中位数是多少？我国6-10岁儿童青少年每年AL安全增长范围的界值是多少（眼轴每年增长不超过多少相对安全）？我国6-16岁儿童青少年眼轴每增长1mm近视度数增加多少度（屈光度数变化多少度）?一、AL的定义与测量眼轴是指从角膜顶点到视网膜中轴线的距离长度，即眼球从前到后的长度。眼轴长度（AL）不受调节影响，是衡量儿童青少年眼球发育情况的主要参数之一。通过AL所处相应年龄人群中百分位可预测未来近视的发生风险，通过一次测量数据和计算眼轴/角膜曲率比（AL/CR）可判断是否已发生或将发生近视。测量AL时应至少连续测量3次并取平均值，2次测量值的差异超过0.05mm时需重新测量。二、儿童青少年AL生长发育特征婴幼儿期的AL快速增长，新生儿时约16.5mm，至3岁时约增长5mm，6岁时约为22.46mm，随后每年平均以0.09mm的速度增长，7~8岁时增长幅度最为明显（0.22mm），15岁时约为23.39mm。6岁时眼轴长度的参考区间为20.93~23.98mm，其跨度超过3mm；15岁时眼轴长度的参考区间为22.10~24.68mm，跨度为2.58mm。若AL增长过快，轴性近视发生的风险大为增加。研究表明，近视儿童在近视发生的前2年到近视发生后的5年AL增长明显，且在近视发生前1年AL增长最快。据《中国学龄儿童眼球远视储备、眼轴长度、角膜曲率参考区间及相关遗传因素专家共识(2022年)》显示的数据，15岁仍未近视儿童6岁阶段AL中位数为22.53mm、10岁时为23.13mm、15岁时为23.39mm(未分男女)[26]，与本共识中未近视儿童青少年AL中位数参考值(6岁男：22.76mm，女：22.30mm；10岁男：23.42mm，女：22.92mm；15岁男：23.82mm，女：23.38mm)呈现的结果和变化趋势基本一致。三、AL/CR在人群横断面筛查中的应用AL/CR是AL与平均角膜曲率半径的比值，AL/CR与屈光度数相关性高于单独AL与屈光度数相关性，AL/CR判断近视的准确性优于AL。本专家组推荐大规模儿童青少年近视筛查建档应采用AL/CR指标，而不仅仅是单独AL值。上海3～18岁儿童青少年AL/CR筛查近视的判断界值见上表，6～18岁不同性别儿童青少年AL/CR筛查近视的准确性均较高。诊断界值随着年龄的增长逐渐升高，女生从6岁时的2.93逐渐升高至18岁时的3.07，男生从2.96逐渐升高至3.07，男生诊断界值略大于同年龄段女生。大于诊断界值则提示近视风险较大，疑似远视储备量耗尽，12岁以下儿童应进行睫状肌麻痹验光确证。在3～5岁儿童中，AL/CR用于筛检近视的准确性欠佳，联合应用AL/CR、视力、非睫状肌麻痹电脑验光结果等多个参数可能具有更好的近视筛检效果。一项研究推荐9岁儿童AL/CR＞3.00作为判断近视界值，与上表中相应年龄所示界值基本一致。四、AL在近视防控动态管理中的应用AL的增长存在一定的安全容许范围，在该范围内的增长不会带来屈光度数的显著变化。AL增长引起的屈光度数变化可被晶状体屈光力代偿，当眼轴增长的幅度和晶状体发育引起的屈光力改变正好匹配时，全眼的屈光状态保持不变，此时的眼轴延长可被认为是安全范围内的变化。由于晶状体屈光力与年龄呈负相关，因此AL安全增长量值随年龄的增长呈下降趋势。在计算AL安全增长量时，考虑到电脑验光仪的测量误差一般为0.25D（25度），若每年屈光度数变化量绝对值不超过0.25D，对应的AL增长量可认为是安全年增长值。基于上海地区对采用环喷托酯（中效快速散瞳滴眼液——赛飞杰滴眼液）散瞳后获得的屈光度数和AL测量数据分析，未近视儿童青少年中，3～5岁AL安全增长值中位数为0.25mm/年，6～12岁为0.18mm/年，13～17岁为0.04mm/年。在已近视人群中，3～5岁、6～12岁、13～17岁AL安全年增长值中位数分别为0.30mm/年、0.26mm/年、0.08mm/年，大于同年龄段未近视人群。对于随访至15岁仍未近视的对象，估计其在7～10岁阶段AL平均进展约为0.2mm/年，10岁后AL增长速度减缓，至14岁约为0.02mm/年。建议将小于0.20mm/年的增长量作为6～10岁儿童青少年AL安全增长范围的界值，小于6岁儿童AL的安全增长范围应高于此界值，10岁以上者AL安全年增长应低于此界值。由于儿童青少年可通过晶状体屈光力的下降部分代偿AL增长引起的屈光度数变化，而且代偿能力的大小与年龄和屈光状态相关，因此儿童青少年眼轴每增长1mm对应屈光度数的变化通常小于3.00D。上表列出，在不同年龄及屈光状态的儿童青少年中，AL每增长1mm对应的屈光变化量随着年龄的增长而增加。近视人群ΔSE/ΔAL值从6岁时均值2.06D/mm逐渐增大至16岁时均值2.59D/mm，未近视人群从6岁时均值1.65D/mm逐渐增大至16岁时均值2.18D/mm。相比新发近视和未近视者，已近视者的ΔSE/ΔAL更大，且ΔSE/ΔAL也随年龄的增加而增大。近视防控中可参考上表中屈光度变化和AL变化对应的数值关系，就测量得到的AL变化量进行屈光度数变化量换算，但需注意此表不适用长期随访周期下的两者对应关系换算。五、AL联合其他参数对屈光度和近视的预测效果AL联合相关参数可提高近视筛查和量化屈光度数的准确性。AL/CR联合未散瞳电脑验光后，判断是否近视的ROC曲线下面积(AUC)可从0.954提高至0.987。安阳眼病研究发现，AL判断是否近视AUC为0.85，联合非睫状肌麻痹电脑验光或裸眼远视力后可提高至0.91和0.96。深圳市研究发现AL/CR比值判断近视的AUC为0.937，联合父母近视情况后可提升至0.976。缙云市研究发现，AL及AL/CR联合非睫状肌麻痹屈光度数、未矫正视力、眼压等判断睫状肌麻痹后等效球镜的决定系数(R2)为0.93，在非睫状肌麻痹情况下可较为准确量化睫状肌麻痹后屈光度数。因此儿童青少年常规测量眼轴长度、角膜曲率、查裸眼视力、电脑验光、散瞳验光、矫正视力比较重要。六、生物测量仪准确性评估我国医药行业标准规定，光学生物测量仪需进行测量允差和重复性的评估验证，避免错误测量AL，要求测量设备的AL测量允差±100μm，测量重复性≤33μm。本共识明确3～18岁儿童青少年AL及AL/CR可作为筛查近视及预测近视风险的应用指标，6岁及以上儿童青少年AL/CR高于2.90应及时进行睫状肌麻痹下验光，明确屈光度数；本共识给出了不同年龄段的AL安全增长参考值，其中6～10岁儿童青少年眼轴增长较快，安全增长量小于0.20mm/年。本共识还给出了6～16岁儿童青少年AL每变化1mm与睫状肌麻痹下屈光度数的换算关系。

首先，阿托品控制近视发展的主要作用原理尚不明确，推测与M受体相关，具体通路尚不完整，但有效性和安全性已经得到大量临床试验验证。孩子使用阿托品要根据具体的视力状况而定，在使用阿托品之前需要做一系列相关检查来看孩子是否符合使用阿托品。家长们切记不要自行使用，要遵循医嘱使用。其次因为阳光的关系，白天用的效果通常会比晚上更好一些，但有些孩子眼睛较为敏感，白天使用会影响正常生活用眼。如出现这种情况，可以调整到晚上使用。防控效果方面，大多数孩子在使用1-3个月左右，眼轴增长会有放缓的迹象，可以根据每次复查的结果来判断。但是每个孩子的眼部情况都不一样，具体情况还是要具体判断分析。