“同样是化疗，为什么效果不同？”--谈谈结肠癌肝转移的化疗

目前，在结直肠癌肝脏转移的一系列辅助性治疗试验中，不同研究机构之间试验结果有所不同。有些机构证明术后化疗是有效的，而有些机构的试验结果提示无明显效果。

这是什么原因造成的呢？对此，有以下几个关键点需被提及：

首先，辅助性治疗疗效证据不足，这不能说明辅助性治疗是没有效果的。这一点，曾被研究者们多次提及，他们强调，对于结果为阴性的治疗试验，我们也应该多加关注其内在意义，它们可能样本量不足而导致未能发现阳性结果。有一部分研究设计不完善或设计失败，未能检测总体生存率的差异，这些研究所产生的结果往往具有较宽的可信区间。虽然它们从统计学角度来说是没有意义的（p>0.05），但是可能是因为样本量太小，导致辅助治疗实际产生的临床相关有效性未能被揭露。由试验得到的正确结论不应该只是结果的阴性，而是承认该试验还具有不确定性。而解决这一问题的最佳方法是设计合作性的研究并具有稳健的积累能力，从而得出明确的结论。虽然说，支持完全手术切除后再行辅助性化疗的证据很微薄，但是很多指南建议这么做，我们也需要按此执行。但同时，这对部分研究不利，这造成了“只行手术治疗”的控制组患者数量累积困难。

第二点需要指出的是研究的群体的差异性。当一个治疗试验的控制组所得结果比另一个治疗试验的实验组所得结果更佳的时候，我们不应仅仅关注所提供的治疗的性质与差异，而同时也应关注不同试验的纳入标准和患者之间潜在的预后差异。这也就是为什么了解人群的预后因素非常重要，这也是为了评估辅助治疗策略的成效。比如在其他疾病诊断中（乳腺、肺、原发性结肠癌），我们可以看到，当病人具有高风险时，辅助性化疗的益处就体现出来了。Ayez等[1]研究者进行了一项回顾性分析，他们分析对比了低风险和高风险结直肠癌肝转移患者对手术联合化疗的反应。经过了47个月的中位随访期，低风险患者对于是否接受化疗没有表现出明显的中位总体生存期差异（65 vs 54 个月，p=0.31）。在高风险患者组，对于是否接受手术后化疗，他们的总体生存时间具有明显差异（46 vs 33 个月，p=0.004）。这就引出了一个问题：联合化疗（辅助性或者围手术期性）的潜在益处只局限于预后非常糟糕的人群。基于这一点，未来的前瞻性研究应该试着改善纳入标准，并进行更优的患者分层。CHARISMA试验[2]就是一个非常好的例子，它的患者选择比较严格，聚焦于选择那些预后非常糟糕的患者。

参考文献：

[1]. Ayez N, Van Der Stok EP, Grunhagen DJ, Rothbarth J, Van Meerten E, Eggermont AM, Verhoef C. The use of neo-adjuvant chemotherapy in patients with resectable colorectal liver metastases: clinical risk score as possible discriminator. Eur J Surg Oncol. 2015b;41: 859–67.

[2]. Ayez N, Van Der Stok EP, De Wilt H, Radema SA, Van Hillegersberg R, Roumen RM, Vreugdenhil G, Tanis PJ, Punt CJ, Dejong CH, Jansen RL, Verheul HM, De Jong KP, Hospers GA, Klaase JM, Legdeur MC, Van Meerten E, Eskens FA, Van Der Meer N, Van Der Holt B, Verhoef C, Grunhagen DJ. Neo-adjuvant chemotherapy followed by surgery versus surgery alone in high-risk patients with resectable colorectal liver metastases: the CHARISMA randomized multicenter clinical trial. BMC Cancer. 2015a;15:180.

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