结直肠癌肝转移新辅助治疗是否需要联合靶向药物？

美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的结直肠癌部分自2004年开始第一次发布，其推荐意见每年都会根据结直肠癌领域的最新研究进展进行更新。2017年最新版的NCCN结直肠癌指南中，把可切除结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CRLM）的新辅助治疗中化疗联合靶向治疗的推荐，修改为仅推荐单纯新辅助化疗 【1】。对于可切除的CRLM，2016年欧洲临床肿瘤学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南认为若肝切除为较为困难，或肝切除较容易但患者的临床危险因素评分为高危的患者，术前的新辅助可以采用化疗加靶向治疗 【2】。

目前，EMSO指南与NCCN指南在可切除的CRLM新辅助化疗方案是否应该联合靶向药物的推荐意见上存在分歧，那么我们在临床实践中对于进行新辅助治疗的患者是否应该联合靶向药物呢？

回顾性研究发现，携带基因激活突变的结直肠患者不能从抗EGFR治疗中获益，所以从2009年开始，NCCN仅推荐西妥昔单抗用于KRAS 野生型结直肠癌患者的治疗。持续到2016年，NCCN 对于初始可切除CLRM的术前新辅助治疗的推荐均维持在同样的状态，即FOLFOX／FOLFIRI±贝伐株单抗和FOLFOX／FOLFIRI±西妥昔单抗(KRAS／RAS野生型)。NEW EPOC研究是第一个针对可切结直肠癌肝转移行新辅助靶向治疗的前瞻性随机对照研究，对照组为 手术加围术期化疗，试验组在化疗同时再加上西妥昔单抗，其研究的主要终点是无进展生存时间。研究显示，西妥昔单抗组未带来生存获益。因此，New EPOC的研究者认为，新辅助化疗联合西妥昔单抗对于可切除肝转移的长期生存是不利的。基于NEW EPOC研究的阴性结果，2017年的NCCN指南在新辅助治疗方案的选项中，删除了靶向治疗。但是NEW EPOC研究也存在很大的问题：两组患者基线特征不均衡，手术质控不佳，切缘>1cm(R0切除)者仅占30％，另外入组患者多数为低危，77％患者为1-3个转移灶，最大径>3cm的约占50％，CEA>30ng／ml者仅为25％。

总之，对于可切除的肝转移的新辅助治疗是否应该联合靶向药物，可能还是不能一概而论。我们应该在多学科协作的平台上，在规范化治疗原则指导下，结合患者的具体特点，为其制定更加个体化的治疗策略。

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参考文献：

1. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology. Colon cancer, version 2. 2017. [EB/OL]. Fort Washington: NCCN, 2017. [2017-3-13]. http: //www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.

2. Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. Esmo consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer [J]. Ann Oncol, 2016, 27(8): 1386-1422.