结直肠癌肝转移的手术治疗

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另有15%~25%患者在结直肠癌原发灶根治术后可发生肝转移。

手术完全切除肝转移灶仍是目前治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。结直肠癌肝转移患者行完整手术切除后5年生存率可达到40%~58%。部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗。

一、结直肠癌肝转移的手术适应症

结直肠癌肝转移灶是否适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从以下三方面来判断（2a类证据，B级推荐）：

（1）结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；

（2）根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可R0切除，且要求保留足够的功能性肝组织（肝脏残留体积≥30%；采用三维CT、三维数字成像技术等有助于评估残肝体积）；

（3）患者全身状况允许，没有不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策。

随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位等已不再是判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的单一决定因素。此外，目前已将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入了适宜手术切除的范畴(4类证据，C级推荐)。

二、结直肠癌肝转移的手术禁忌症

手术禁忌症如下（3a类证据，B级推荐）：

（1）结直肠癌原发灶不能根治性切除；

（2）出现不能切除的肝外转移；

（3）预计术后残余肝脏体积不够；

（4）患者全身状况欠佳而不能耐受手术。

三、结直肠癌肝转移的手术方式

肝转移灶手术方式的选择如下（3b类证据，B级推荐）：

（1）肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝体≥40%（同时性肝切除）或残肝体积≥30%（异时性肝切除）。转移灶的手术切除应符合R0原则，切缘至少大于1mm。

（2）若是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。

（3）建议肝转移手术时采用术中超声或超声造影检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。

（4）应用门静脉选择性栓塞（PVE）或结扎（PVL）可使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能性。此方法被用于预计手术切除后剩余肝脏体积不足30%的肝转移患者。对于那些剩余肝脏体积在30%~40%，并且接受了强烈化疗而有肝实质损伤的患者，同样也可从中获益(4类证据，C级推荐)。

（5）联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）可使残留肝脏在较短时间内明显增大而获得更多II期切除的机会，但此手术复杂，并发症发生率及死亡率均高于传统肝切除，故建议在严格选择的患者中由经验丰富的肝脏外科医师实施。