不可切除结直肠癌肝转移患者的肝移植策略——RAPID方案

结直肠癌在西方国家发生率约为700/100万，约50%的患者术后会发生肝脏转移。对于能够手术切除的结直肠癌肝转移的患者，手术切除是第一选择。但是并不是所有患者有手术切除的机会。那么是不是手术不可切除的结直肠癌肝转移患者只有化疗、靶向治疗这一路呢？挪威奥斯陆大学附属医院肝移植团队研究发现对于某些手术不可切除的结直肠癌肝转移患者，相比持续化疗，进行肝移植可显著提高五年生存率。在这些患者中，肝移植预后最好的是那些异时性肝转移的患者，原发灶术后病理无淋巴结转移，肝内最大病灶直径小于5.5cm，癌胚抗原小于80，化疗有反应或者化疗稳定，距离疾病首次诊断超过2年。术前肿瘤对化疗的形态学反应越好（缩小、坏死越明显），肝转移灶切除术后的预后越好，同样肝移植价值越高。

虽然肝移植对于某些手术不可切除的结直肠癌肝转移患者来说是一种选择，但肝脏来源有限是一个现实问题。目前增加肝源的一个方法是进行劈裂式肝移植。受联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术（Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy, ALPPS）启发，挪威奥斯陆大学附属医院肝移植团队针对不可切除结直肠癌患者的肝移植策略提出RAPID方案，即肝切除联合2/3段肝移植的延期全肝切除手术（RAPID，Resection And Partial Liver Segment 2/3Transplantation With Delayed Total Hepatectomy）。下面我们对RAPID方案进行一个简单介绍。

纳入标准：（1）ECOG评分 1-2分；（2）病理明确结直肠腺癌，肝转移灶不可切除，PET/CT明确除肝脏转移外无其他腹腔转移或者结直肠癌局部复发；（3）每周需对等待移植患者进行肝移植专家、药理专家、肝胆外科专家、肝胆介入专家的MDT；（4）病人可有1-3个可切除的肺转移病灶，但病灶必须均< 15 mm；（5）所有等待移植患者必须接受8周的化疗；（6）术前血化验需符合标准：血红蛋白>10g/dL，中性粒细胞>1.0（任何粒细胞集落刺激因子使用后），血小板>75，胆红素小于2倍正常值上限，ALT、AST小于5倍正常上限，肌酐小于1.25倍正常上限，白蛋白低于正常下限。

手术方案：（1）全肝完全从下腔静脉游离下来；（2）左肝外叶+尾状叶切除（注意仔细操作，勿切到肿瘤）；（3）原位2/3段肝移植（供肝动脉与肝总动脉端侧吻合，门静脉左支与门静脉主干端侧吻合，胆管行胆肠吻合）；（4）门静脉压力监测：缓慢钳夹右肝门静脉，监测移植肝门静脉压力，若持续保持稳定并且<20 mmHg，则完全结扎门静脉右支；若钳夹过程中，门静脉压力>20 mmHg，则结扎脾动脉；若此方法仍然不能让门静脉压力降低，则在门静脉右支上加上缩窄带，部分控制门静脉血流进入右肝；如果此步操作仍然不好，则进行门静脉右支下腔静脉分流术；（6）一阶段后按照1，7，14，21，28天进行CT扫描监测移植肝增长程度；当移植肝大小达到体重的（GBWR）0.8%，或者35%-45%的标准肝脏体积，二阶段手术可开始，行右肝全部切除。

一阶段术后方案：（1）免疫抑制剂巴利西单抗20mg静脉注射；（2）术后前28天，每天20mg皮质内固醇药物，此后，每月减5mg，直至撤药或维持低剂量5mg；（3）麦考酚酸酯1g，每天2次；（4）他克莫司4-6 ng/mL，二阶段肝切除后，由西罗莫斯替代，目标水平：5-10 ng/mL，最好达到10-20 ng/mL。

典型病例分析

男性，50 岁，体重 92 公斤。2013年诊断为局部晚期直肠癌伴同期肝转移（＞10 个癌 灶，布满全肝）、右肺转移（2 个癌灶，均＜10 mm）。

既往接受 4 个疗程的 Nordic FLOX+ 盆腔放疗（5 Gy×5）后，行全直肠系膜切除术和乙状结肠造口术。病理检查示直肠腺癌（ypT4 (40 mm) ypN1(1/32) M1）。KRAS/BRAF野生型。术后行 FLIRI/Cetuximab（5-flfluorouracil/irinotecan，Cetuximab）化疗，影像学提示病人肝脏病灶对化疗反应稳定，无进展，但仍为不可切除肝转移灶，且肺部癌灶无进展。

患者 2014 年 6 月进行 2、3 段肝移植。接受移植 330 克的肝脏（GBWR 0.36 , SLV 17.2%） ，标准肝体积 1916 ml。切除肝脏重 651 g。术前肝功能正常。一阶段术后移植肝门静脉压力稳定为16 mmHg。

第一阶段手术示意图：切除 1 段至 3 段留下右残肝（R），移植 2 段至 3 段供体（G）。供体肝门静脉（1）与门静脉主干，供体肝动脉（2）和肝总动脉行端侧吻合

一阶段术后进行连续的CT扫描监测：在第23天，患者移植肝体积达到700ml，二阶段手术开始。右肝切除后，移植肝入肝血流为580 mL/min ，门静脉压力为14 mmHg。术后50天出现腹水，超声检查发现肝静脉狭窄，行血管内支架术后，腹水即刻好转，这也是此次手术唯一的并发症（Clavien-Dindo grade：3a）。

图 2. CT监测供肝移植后前50天体积变化情况。CT 图像分别代表移植后 1 天、21 天、50 天移植肝体积（R：残肝；G：移植物）。第1天即一阶段移植后即刻供肝体积，第23天即二阶段手术开始，第50天出现大量腹水，行血管内支架术。

本文翻译自 Line PD, Hagness M, Berstad AE, Foss A, Dueland S. A Novel Concept for Partial Liver Transplantation in Nonresectable Colorectal Liver Metastases: The RAPID Concept. Ann Surg. 2015 Jul;262(1): e5-9. doi: 10.1097/SLA.0000000000001165.