腰椎间盘突出的微创手术治疗——经皮脊柱内镜下椎板间入路腰椎间盘髓核摘除术

目前，经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症已经成为非常受医生和患者欢迎的一种脊柱微创手术方式。上至各大三甲医院，下至各个县医院，均在如火如荼的开展。国内习惯上把经皮脊柱内镜手术叫做椎间孔镜手术，其主要原因主要是脊柱内镜早期的手术均采用椎间孔入路，因而把脊柱内镜称为椎间孔镜，实际上并不准确。按照手术入路（途径）的不同可以分为经椎间孔入路、经椎板间隙入路，又分别简称为侧路、后路，前者就是常说的椎间孔镜。椎板间入路是经皮脊柱内镜的一种手术入路，因为腰5骶1的椎板间隙比较大，而且椎板间隙正对着椎间盘水平，而腰5椎间孔较小，侧路手术相对困难，因而腰5骶1椎间盘突出首选椎板间入路手术。

椎板间入路我们的经验一般喜欢采取全麻，和椎间孔入路不同，椎板间入路在术中往往先暴露神经根，可能需要对神经根进行牵拉、分离粘连等操作才能完成突出髓核组织的摘除，在局麻下往往会引起明显的疼痛不适。因为椎管内所有的手术操作都在内镜直视下完成，只要按照正规的操作程序，神经损伤的概率小，安全性也非常高。

椎板间入路首先要进行经皮穿刺，穿刺成功后放入工作通道（硬质管道），这种操作对于肌肉的损伤很小、出血也很少；在工作通道内置入脊柱内镜，在显示屏幕图像引导下完成手术操作。腰5骶1椎板间入路一般不需要切除正常骨质，只需要在黄韧带上开一个小口，然后在内镜直视下将工作通道进一步置入椎管内；在直视下辨识硬膜囊、神经根和椎间盘髓核组织，用抓钳等工具摘除突出的椎间盘组织；切口约8mm，出血一般都很少，多数不到10ml；仅切除部分黄韧带，对脊柱的稳定性破坏非常小。

椎板间入路经皮脊柱内镜手术只是单纯地摘除突出的髓核组织，不需要打钉子固定，避免了脊柱融合术，保留了脊柱的运动功能。一般患者术后观察4-6小时后即可下地活动，术后1-2天可以出院。然后在支具保护下活动3-4周，逐渐增加活动量。手术后4-6周可以逐步回归正常的工作、生活。

典型病例

患者，男，32岁；因“腰部不适1月，加重伴左下肢疼痛2周 ”入院。保守治疗效果不佳，门诊就诊时行走困难。腰椎核磁提示L5-S1椎间盘突出（左侧明显）。

镜下图像显示椎间盘的髓核组织（白色）脱出位于S1神经根腋部，并造成S1神经根挤压变形，血运障碍，神经根红肿明显。摘除突出髓核组织后S1神经根压迫解除，局部解剖结构在放大情况下非常清晰，可以说比开放手术肉眼观察及MED显微镜下看得更加清楚，能够很好地保证手术的安全。

术后患者疼痛症状基本消失，术后1天下地活动较术前明显改善。术后MRI复查见左侧S1神经根压迫解除。