故事5：晚期肝癌伴门静脉癌栓——碘125粒子条使门静脉血流再通

一、引言——发现就是晚期

• 郁某，男，50余岁。有乙肝病史多年。

• 2020年9月份出现上腹隐痛，伴进食减少，后来加重。次月在外院行腹部超声提示：1.肝内实性占位，考虑肝癌；2.门静脉内实性占位，考虑栓子；3.上腹部实性占位，考虑肿大淋巴结。

• 经人介绍，就诊于我科，抽血化验：甲胎蛋白AFP＞1210ng/mL。上腹部增强磁共振MRI提示：肝右叶及尾状叶巨大占位（10.6cm×8.5cm×12.1cm)，考虑原发性肝癌（HCC），门静脉主干及右支内癌栓形成；肝硬化，脾大；肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结。

二、各个击破：肝动脉插管栓塞介入治疗肝内巨块型肝癌

• 由于肝内癌块巨大，超过了10厘米，导致剩余正常肝脏相对变小。如果不及时处理，则癌块进一步生长，会导致剩余正常肝组织进一步减少。当减少到不足30%的体积时，就会出现肝衰竭而亡。

• 我们立即启动血管介入程序。2020年10月份行肝动脉插管血管栓塞介入治疗，也就是使用栓塞剂堵塞供应癌块的动脉血管，饿死癌细胞。在血管介入前行肝穿刺活检了解癌细胞病理组织学类型。活检病理结果显示：（肝穿刺）低分化癌，结合免疫组化考虑肝细胞癌。

三、各个击破：门静脉碘125放射性粒子条治疗门静脉癌栓

• 门静脉癌栓如果不及时处理，会加速癌细胞沿着门静脉各级分支向肝内转移。

• 门静脉的血液为肝组织提供营养，癌栓完全或部分堵塞门静脉，会减少门静脉血流，加重肝损伤。

• 癌栓还会增加门静脉压力，增加曲张的食管-胃底静脉破裂出血风险。

• 因此针对门静脉癌栓的患者，需要及时治疗门静脉癌栓，减少肿瘤肝内转移及其他并发症的发生率。血管介入栓塞治疗5天后，我们进行门静脉粒子条植入术，治疗门静脉癌栓。

四、全身压制：靶向药物联合微创介入治疗

• 恶性肿瘤是全身性疾病的局部表现。局部治疗联合全身治疗可进一步提高疗效。

• 根据病人肝穿刺活检结果，属于晚期肝细胞癌。根据我国肝癌指南推荐，仑伐替尼为一线治疗药物。于是采取仑伐替尼全身治疗。

五、后续治疗：碘125粒子联合全身治疗

• 治疗肝内残余癌细胞。由于肝动脉插管栓塞介入治疗不是根治性治疗，在碘油沉积不明显的地方仍然有癌细胞存活。针对肝右叶癌细胞活动病灶，我们予碘125粒子植入治疗。

• 门静脉血流恢复再通。2021年8月份，病人复查肝脏增强磁共振和全身PET-CT检查提示，肝内基本未见癌细胞存活；门静脉血流再通，也未见癌细胞存活；但淋巴结仍然有癌细胞存活。

• 根据复查结果，我们针对较大淋巴结穿刺植入碘125粒子，并更改全身治疗方案，增加免疫治疗，目前随访中。

• 患者甲胎蛋白AFP初诊时大于1210ng/mL，治疗后持续下降，近期为23.48ng/mL，接近正常水平。
  

六、思考：治疗肝内癌块和门静脉癌栓，是延长生命的关键

• 肝癌是一类预后差且病死率高的难治性恶性肿瘤，其病死率位于全部恶性肿瘤的第二位。我国肝癌5年生存率仅为12.1%。

• 肝癌转移侵袭能力强，起病隐匿，易侵犯门静脉系统。门静脉系统是肝脏最主要的血流通道，占入肝血流的四分之三，是肝脏最重要的血供来源。

• 有研究显示，肝癌首诊时约10-40%患者存在门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），尸检时约44-62%患者存在PVTT，并且PVTT作为影响肝癌预后的独立危险因素，一旦发生患者中位生存时间仅2.7-4.0月。

• 有大量研究证实，肝癌合并PVTT对放射性治疗敏感性高，且疗效与放射总剂量呈正相关。由于我国肝癌患者多伴有乙肝、肝硬化等肝脏基础疾病，难以耐受常规外放射治疗。虽然射波刀、螺旋断层放疗及质子束放疗可以给予较大的单次分割剂量，但随着放射剂量的增大，在取得更好的肿瘤抑制效果的同时，对正常肝脏的损害也随之增大，甚至出现放射性肝损害、肝功能衰竭等并发症。

• 我们发现近距离放射治疗，将放射性核素比如碘125粒子条置入癌栓内，具有放疗剂量充分、照射范围小等优点。在放射总剂量得到保障的情况下，对正常肝组织的影响较小。在临床实践中自制碘125粒子条治疗门静脉癌栓。粒子条具有全适型、可回收的特点。

• 从本例患者治疗上可以看到经粒子条近距离放射治疗后，患者门静脉主干及门静脉右支癌栓迅速灭活缩小，复查见门静脉血流复通。目前生存期达12个月，达到了令人惊喜的治疗效果。相信在微创介入联合靶免药物的共同作用下，患者下一步仍将获得更长久的生存获益。

（吴孝雄，上海中医药大学附属第七人民医院，肿瘤二科副主任医师，硕士生导师。毕业于北京中医药大学中西医结合七年制本硕连读专业，师从肿瘤专家朱世杰教授，获医学硕士学位。擅长肺癌、肝胆癌、胃肠癌等常见肿瘤微创介入、放化疗、靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗；癌性胸腹水、梗阻性黄疸的穿刺治疗。好大夫网上诊室https://wuxxdf.haodf.com）