根治性前列腺切除术

根治性前列腺切除术(RP)是治疗器官局限性及局部进展期前列腺癌的最有效的方法之一。手术包括完整切除前列腺及精囊腺；同时也应在不影响肿瘤切除的情况下，尽量保护患者的控尿及勃起功能。有报道指出局限性中/低危患者根治术后23年肿瘤特异性生存率达80.4%，局限性高危患者根治术后7年肿瘤特异性生存率达93.0%。在与患者共同决定实施RP前，应告知患者除手术外，根治性放疗、主动监测及等待观察等其他措施的优缺点。

1、手术适应证

手术应综合考虑肿瘤的风险分级、患者的预期寿命以及总体健康状况。术前应充分告知患者手术可能存在的并发症，特别是手术对控尿及勃起功能造成的潜在影响。

(1)肿瘤的风险分组

1)低危及中危患者：推荐行RP。研究表明RP可以显著降低低中危前列腺癌患者的肿瘤特异性死亡率和远处转移的风险。对包膜外侵袭概率较低的患者可考虑在术中保留NVB。

2)局限性高危前列腺癌：对于肿瘤负荷相对较低的局限性高危前列腺癌患者，RP是可选择的治疗方法。因高危前列腺癌患者根治性前列腺切除术后淋巴结转移的风险可达15%~40%，故建议对此类患者选择施行扩大淋巴结清扫。

3)局部进展期前列腺癌:近年来部分回顾性研究显示局部进展期前列腺癌接受以根治性手术为基础的综合治疗能获得良好的生存获益。因此对局部进展期前列腺癌患者可以有选择地实施RP及扩大淋巴结清扫。但是，与根治性外放疗相比，对局部进展期患者实施RP能否产生生存获益目前仍缺乏前瞻性对照研究。

对于cT3b~T4期前列腺癌患者，回顾性研究显示此类患者行RP后15年的肿瘤特异性生存率和总生存率分别为87%和65%。但是，cT3b~T4期前列腺癌患者手术治疗围术期并发症发生概率较高，应在与患者充分沟通的基础上谨慎选择手术。

(2)患者预期寿命：尽管手术没有硬性的年龄界限，一般施行RP的局限性中、低危患者预期寿命应大于10年；局限性高危、局部进展性患者预期寿命应大于5年。

(3)健康状况：前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生率与患者健康状况密切相关。因此术前应仔细评估患者健康状况，对耐受能力较好的患者行手术治疗。

(4)手术时机：对于手术时机的选择目前仍无定论。一般认为穿刺后数周、局部炎症及水肿消退，施行手术可降低手术难度、减少手术并发症；良性前列腺增生手术后诊断的前列腺癌，术后应等待12周后施行RP手术。

2、手术禁忌证

(1)患有显著增加手术或麻醉风险的疾病，如严重的心血管疾病、呼吸系统疾病及凝血障碍等。

(2)广泛的骨转移或伴其他脏器转移。

3、根治性前列腺切除术中的扩大盆腔淋巴结清扫

(1)扩大盆腔淋巴结清扫的意义：扩大盆腔淋巴结清扫有利于较准确的术后病理分期及切除微小的淋巴转移灶，对辅助治疗的选择有重要的指导价值，目前的研究中，其对患者肿瘤学预后的影响尚存争议。

(2)盆腔淋巴结清扫的范围：根治性前列腺切除术中的“扩大盆腔淋巴结清扫(ePLND)”是相对于单纯的闭孔淋巴结活检而言，扩大盆腔淋巴结清扫包括髂外A/V、髂内A内侧及闭孔旁淋巴结，此范围与膀胱根治术中的“标准淋巴结清扫”相似。所以，建议对经评估需要盆腔淋巴结清扫的患者施行 ePLND。

(3)盆腔淋巴结清扫的适应证：不建议对低危型前列腺癌患者施行盆腔淋巴结清扫，Briganti列线图预测淋巴结转移概率大于5%的中高危型前列腺癌患者可选择施行盆腔淋巴结清扫，同时应结合术者经验、患者的健康状况等因素综合考虑。不建议术中行淋巴结快速病理检查并在淋巴结阳性时终止手术。

4、手术入路及方式

(1)手术入路

1)经腹膜外途径：对于局限性低、中危前列腺癌，经腹膜外途径使用较为广泛。该入路操作空间建立较为简单，手术野显露良好，对腹腔脏器干扰小，但是行ePLND较为困难。

2)经腹腔途径：经腹腔入路提供了更大的操作空间及范围，对需行ePLND以及拟行更广泛的淋巴结清扫的患者较为适宜。

3)经会阴途径等其他人路：经会阴前列腺切除术需切断会阴中心腱打开坐骨直肠窝，此入路难以同时进行淋巴结清扫。此外，还有经膀胱入路、 Monstouris人路等，但应用尚不广泛。

(2)手术方式

1)开放根治性前列腺切除术：开放根治性前列腺切除术(ORP)是RP的基础。由于前列腺解剖位置较深，该术式的手术视野的显露与微创手术相比不具明显优势，学习曲线相对较长。

2)腹腔镜及机器人辅助腹腔镜根治性切除切除术：腹腔镜根治性前列腺切除术(LRP)及机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(RALP)为国内外目前最常用的手术方式，该术式对患者创伤较小，学习曲线短。LRP及RALP与开放手术相比肿瘤学预后及功能性预后无明显差异，应根据术者经验、当地医疗条件、患者健康状况及患者意愿等综合选择手术治疗方式。

3)保留NVB的适应证及方法：根治性前列腺切除术中保留NVB有助于改善患者的功能学预后，包括术后控尿及勃起功能的恢复，可在大部分局限性前列腺癌中施行，对于局限性低、中危前列腺癌，尽可能保留双侧NVB。前列腺癌包膜外侵犯是保留NVB手术的相对禁忌证，术中快速病检及术前mpMRI有助于判断，在肿瘤控制的基础上尽可能保留单侧 NVB。如果术中不能确定或高度怀疑前列腺肿瘤残留，应放弃保留NVB。另外，术后勃起功能的恢复还与患者年龄、术前勃起功能状况密切相关，对于要求保留勃起功能的患者，术前应做充分评估。

(3)手术并发症

1)根治性前列腺切除术并发症：根治性前列腺切除术围术期死亡率为0%~2.1%，并发症主要包括严重出血、直肠损伤、深部静脉血栓、肺栓塞、高碳酸血症、尿痿感染等:远期并发症主要包括术后乐失禁、勃起功能障碍、膀胱颈挛缩、尿道吻合口狭窄等。为了减少手术并发症的发生率，术前应充分评估手术风险、术中应注意解剖标志及确保正确的分离层面，在不影响肿瘤切除的前提下，尽可能保留功能性尿道长度、尿道括约肌及神经血管束。

2)盆腔淋巴结清扫相关并发症：根治性前列腺切除行盆腔淋巴结清扫的并发症发生率为20%左右明显高于单纯RP。多个临床研究证实并发症的发生率与清扫的范围及腹盆腔粘连程度存在明显的相关性，常见的并发症为淋巴漏及腹腔脏器损伤、血管损伤、淋巴囊肿等。

5、根治性前列腺切除术新辅助及辅助治疗

(1)新辅助治疗：新辅助治疗主要包括新辅助内分泌治疗、新辅助化疗等。新辅助内分泌治疗能够降低术后切缘阳性率、术后病理分期及淋巴结的阳性率，并达到缩小前列腺体积的目的。新辅助内分泌治疗时间一般为3~6个月甚至更长时间。但多项研究提示新辅助治疗不能改善患者疾病特异性生存率及总生存率，因此不推荐作为常规的治疗选项。

(2)辅助治疗：辅助治疗是指前列腺癌根治性切除术后辅以内分泌治疗或放疗，目的是消灭术后瘤床的残余病灶、残余阳性淋巴结及其他部位的微小转移灶，以提高长期生存率。

1)辅助内分泌治疗的适应证：术后病理淋巴结阳性，推荐辅助内分泌治疗(需适时联合辅助放疗)。病理淋巴结阳性早期辅助内分泌治疗能够改善10年肿瘤特异性生存率。前瞻性RCT研究结果显示，辅助内分泌治疗能够显著提高pN1患者肿瘤特异性生存率及总生存率。即刻辅助内分泌治疗较延迟内分泌治疗能够显著改善pN1患者总生存率。

2)辅助放疗的适应证：根治性前列腺切除术后具有pT3-4、淋巴结转移、切缘阳性等病理特征者，术后有较高的生化复发、临床进展风险和肿瘤特异性死亡率。推荐控尿恢复后接受辅助放疗，淋巴结阳性者术后同时即刻辅助内分泌治疗。

6、随访原则及监测项目

根治性前列腺切除术后的随访意义在于及时评估疗效及预后，帮助患者事好应对病情的变化；应根据肿瘤危险程度分层、术后病理特征及辅助治疗方案制定个体化的随访策略。理想的RP后4~8周PSA应降至测不出水平，目前大部分研究仍以0.1ng/ml作为阈值；若PSA无法降至0.1ng/ml以下考虑可能的原因为肿瘤局部残留、术前存在肿瘤转移及残留良性前列腺组织等，需对患者进行重新评估并选择相应治疗方案。

PSA水平和DRE为常规随访项目。PSA检查建议术后3个月内每月查1次，如果PSA降至0.1ng/ml以下，1年内每3个月1次，如无进展1年后每6个月1次；DRE应每年检查1次，但如果术后PSA水平维持在0.2ng/ml以下可以暂不进行。同时，建议对前列腺根治性切除术后的功能学预后及生活质量进行随访。