剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，咋办？

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊的异位妊娠，是个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）。在所有妊娠者中发生概率为1∶2216~ 1∶1800，在有剖宫产史者中发生概率为1∶500。剖宫产切口瘢痕处纤维结缔组织薄弱，且不具有收缩功能，施行流产手术时出血的发生率高，甚至可能导致难以控制的子宫大出血、子宫破裂、严重者甚至需切除子宫挽救生命而使妇女永久丧失生育能力。

CSP的治疗原则：在清除妊娠囊的同时最大限度地保护患者的生育能力。随着医学技术的快速发展，治疗CSP的手段日益多样，但因其病情复杂，个体差异较大，所以如何选取一种疗效确切、安全性高的治疗方案成为临床工作的重中之重。

1.宫腔镜下清宫：对于向宫腔内生长的CSP，尤其是I型，如胚囊较小、局部血流不丰富、血β-hCG水平不高，可以在B超监视下行清宫术，术前应备有急救方案。

2.子宫动脉栓塞后清宫术(uterineartery embolization, UAE)：经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血，对于Ⅱ型和Ⅲ型CSP以及孕周大于8周Ⅰ型CSP均建议预防性行子宫动脉栓塞术预处理。子宫动脉栓塞术后最好在3d内进行B超监视下的清宫手术，此时术中大出血的风险大大降低，也减少因大出血而切除子宫的惨剧发生。由于UAE后子宫血流被阻断，进而继发子宫和子宫内膜缺血，可能导致宫腔粘连，严重时可能对内膜造成不可逆的损伤，故UAE对妇女生育功能的影响也不容忽视。

3. 甲氨蝶呤治疗后清宫：适合一般情况良好、孕龄＜8周、B超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度＞2mm、血清β-hCG＜5000IU／L的患者。甲氨蝶呤治疗有效，但疗程长，也可联合应用米非司酮。治疗期间随时可能发生严重子宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行。

4.手术治疗：是剖宫产瘢痕妊娠最彻底的治疗方法。

子宫瘢痕病灶切除术：在直视下子宫局部切开取出胚囊，直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。手术途径可以采用：开腹、腹腔镜、阴式。决定于手术医生的技术掌握情况。

子宫切除术：适用于短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行时，采取紧急措施行子宫切除。

临床上结合患者的具体情况，包括既往生育情况、CSP分型等，往往需要几个方法联合使用，以便达到保留生育能力的目的。尽量避免切除子宫的惨剧发生。