腰椎间盘突出症的阶梯治疗

（陈天宁，邵进. 腰椎间盘突出症阶梯治疗方案的研究现状. 医学信息，2021，34(17)：53-57.）

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation, LDH）是由腰椎退变、暴力外伤等多种因素造成纤维环部分或全部破裂，髓核经纤维环裂口向椎管突出（或脱出）的基础上，进一步压迫或刺激临近的神经组织（脊髓、神经根和马尾神经等）而造成的一种临床综合征，主要包括腰腿痛、下肢运动和感觉功能减退、大小便功能障碍等一系列临床症状。

1保守治疗

目前，临床上认为LDH是一种存在椎间盘变性、膨出，纤维环破裂，髓核突出的良性病变过程。在疾病发展的早期，80-90%的患者经严格的保守治疗后症状能够得到显著改善。因此，保守治疗是LDH的首选方式。保守治疗通常包括卧床休息、药物治疗、运动牵引和手法等物理疗法、以及针灸等中医传统疗法。

1.1 物理治疗

LDH康复治疗的专家共识指出：对于急性腰骶神经根病和急性腰痛的患者，在最初的2周内患者症状不稳定且疼痛无法耐受，并不推荐进行运动干预；病程至第3周时，患者症状基本稳定，不再随时间加重，此时便可鼓励患者开始运动治疗。运动疗法主要通过增强腰背部核心肌群的力量从而提高腰椎的稳定性，短期应用能够在一定程度上缓解疼痛，但随访发现长期应用运动疗法在缓解疼痛方面获益并不大。

1.2 药物治疗

药物在LDH治疗中的作用比较局限，仅限于对症处理缓解症状，通常难以达到根治的目的。目前，临床上常用的药物包括非甾体类抗炎药、镇痛剂、激素、脱水剂、神经营养以及肌肉松弛剂等。

2手术治疗

LDH治疗的手术指征主要可归纳为：①病程超过6~12周，且经系统严格保守治疗效果不佳；②疼痛剧烈不可耐受，影响患者日常生活，或出现典型的神经功能缺损症状；目前临床上LDH的治疗术式大致可分为：单纯髓核摘除术、微创手术、椎间融合术和非融合术等。

2.1 单纯髓核摘除术

经后路腰椎间盘突出症髓核摘除术被认为是手术治疗LDH的主流术式，具有视野清晰，能够实现在直视下将病变髓核切除充分减压的良好临床效果，其有效性和安全性在许多研究中得到证实。近几十年来随着手术技术和设备的不断革新，多种经改良后的腰椎间盘摘除术逐渐被应用到临床上，如有限髓核摘除术、微侵袭性髓核摘除术和经皮穿刺椎间盘切吸术等。

2.2 微创手术

微创技术在LDH治疗中的应用主要包括经皮穿刺介入手术和椎间孔镜技术；前者主要包括经皮穿刺椎间盘吸切术、经皮臭氧注射术、经皮椎间盘化学溶解术和射频消融髓核成形术等；后者是目前临床上广泛开展的技术，具有时程短、创伤小、效率高、操作简便、安全性高等特点，能够在高效切除突出部分的髓核组织的同时避免对周围的神经、血管等重要结构造成破坏。此外，术后并不改变患者腰椎整体稳定性，同时也减少了不良事件的发生。

2.3 椎间融合术

椎间融合术主要应用于腰椎退行性疾病患者的治疗，而在LDH的治疗上主要适用于伴有长期慢性腰背痛、腰椎不稳、突出物巨大、复发性LDH和（或）合并腰椎畸形的患者。研究归纳融合术的适应证后认为，应用腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症时，不应常规采用腰椎融合术，只有在特定条件下才可考虑联合融合术。

2.4 椎间非融合术

目前，临床上较多应用的腰椎的非融合术，主要包括脊柱动态内固定系统（Dynamic neutralization system, Dynesys）和人工椎间盘置换术。非融合术旨在克服融合过程中的缺点，动态固定病变节段，并促进健康的负荷转移，从而防止相邻节段的退化。

2.4.1 Dynesys

Dynesys属于动态非融合手术，术后可以极大地保留脊柱失稳或病变节段的运动功能，同时也能够有效地降低邻近节段椎间盘和小关节的压力负荷，从而提高椎间盘的稳定性和功能，使其活动更接近正常状态。

2.4.2 人工椎间盘置换术

人工椎间盘置换术主要用于假体替换病变的椎间盘，以彻底解决腰椎椎间盘源性疼痛并恢复椎间隙的高度。与融合术相比，腰椎间盘置换术在生物力学更具有优势，后者能够降低手术部位邻近节段椎体终板和小关节的应力负荷，可有效地缓解术后邻近的退变，且该术式保留的运动功能较完全。临床上应严格把握腰椎非融合术式的适应症和禁忌症，合理地选择手术方式。

3 结论

在临床实际诊疗过程中，不同LDH患者病情各异、疾病发展阶段不同，导致各种疗法的普适性不高，治疗效果也存在较大的差别。此外，以往认为LDH是一种不可逆的腰椎间盘结构性病变，且椎间盘突出程度趋向于随时间推移而加重；但近年来发现腰椎间盘突出症经严格的保守治疗后是有重新再吸收的机会。因此，临床上LDH患者治疗方案的确定，应逐渐趋于个体化和精细化，采取阶梯治疗方案，从保守到手术，从简单到复杂，从微创到开放的治疗理念。