低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是否越低越好?

LDL-C与心血管疾病的联系

国内外研究发现，新生儿的LDL-C约为30mg/dL，无动脉粥样硬化。儿童及青少年时期，LDL-C水平逐渐升高——2岁时LDL-C增加至70mg/dL，青少年时期增至110-120mg/dL，动脉粥样硬化也随之开始发生。此后，脂肪条纹在长达几十年的胆固醇积累、动脉壁增厚、局灶性病变形成和炎症细胞增多的过程中，逐渐演变成更复杂的病变。

在健康人群中进行的研究发现，随着LDL-C水平升高，动脉粥样硬化发生率呈线性增加。LDL-C与ASCVD风险不仅有因果关系，还存在累积效应。LDL-C的水平越高、暴露时间越长，ASCVD风险越高，冠脉事件发生风险越大。

研究证据表明，尽早启动降脂治疗有利于减少心血管事件发生率。LDL-C水平越低、降低幅度越大，斑块消退的体积百分比越大。当患者的LDC-C降幅超过50%时，动脉粥样硬化斑块开始逆转。

虽然胆固醇是动脉粥样硬化病变的“元凶”，但它也是人体组织细胞不可或缺的物质。胆固醇不仅是细胞膜构建的重要成分，也是合成胆汁酸、维生素D以及甾体激素的关键原料。因此，从理论上讲，倘若我们将胆固醇降到极低的水平，势必会对人体健康产生不利影响。

然而，拒绝接受“越低越好”的理念不等于反对积极的降胆固醇治疗，在一定范围内，将胆固醇降至更低水平，有助于降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。换言之，“低一些更好”应作为我们理解降胆固醇治疗策略的基本思维。当然，目前我们尚不能明确胆固醇的低限，但基于现有研究结果，可以认为以现有手段我们尚不能够把胆固醇降到“不安全的水平”，因此无须担心胆固醇过低。

最新进展根据每个人心血管危险水平确定降脂治疗目标值:·

低危者(即没有危险因素者)LDL-C目标值＜3.4 mmol/L;（危险因素的主要有年龄、家 族史、男性、高血压、吸烟、糖尿病、总胆固醇升高等引起动脉硬化的主要因素)

·中危者(≤2个危险因素)LDL-C目标值＜2.6 mmol/L;

·高危患者(患有ASCVD等危症，如糖尿病与3或4期慢性肾病但不伴其他危险因素，或≥2个危险因素者)LDL-C目标值＜2.6 mmol/L;

·很高危患者(确诊急性冠脉综合征，冠状动脉、颈动脉或外周动脉疾病，伴有≥1个危险因素的糖尿病或3至4期慢性肾病，杂合子型家族性高胆固醇血症)的LDL-C目标值为＜1.8 mmol/L;

·极高危患者(进展性ASCVD患者，包括将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下后仍有不稳定性心绞痛的患者、确诊ASCVD且伴糖尿病或3至4期慢性肾病或杂合子型家族性高胆固醇血症或早发ASCVD家族史的患者)LDL-C目标值为＜1.4 mmol/L。

极高心血管风险的二级预防患者中，实现LDL-C＜1.4 mmol/L （55mg/dl）和LDL-C从基线降低至少50％的“双达标”。