肛裂保守治疗指南

（一）基础治疗

推荐意见2：急性或慢性肛裂患者应以基础治疗为主。（推荐强度：推荐）

增加膳食纤维和水的摄入、增加运动等生活方式调整是肛裂的基础治疗措施。无论是对于急性还是慢性肛裂，优先考虑保守治疗^[10]。正如美国结直肠外科医生协会的临床实践指南所述，保守治疗是安全的，几乎没有不良反应，应该作为首选推荐^[11]。健康宣教（戒烟、适当的体育锻炼、适当的休息）也很重要。摄入足够量的液体及多吃富含膳食纤维的食物可以避免便秘的发生，膳食纤维是植物或类似碳水化合物的可食用部分，建议摄入量25~30g/d。此外，对于急性期肛裂的患者，建议保持纤维摄入量来预防复发。

推荐意见3：容积性或渗透性泻剂可用于治疗肛裂。（推荐强度：推荐）

容积性泻剂和渗透性泻剂用于改善粪便性状，通过软化粪便减少对裂口的刺激和损伤，减轻症状。使用粪便软化药物（主要是容积性泻剂和渗透性泻剂两类）。容积性泻剂通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积起到通便作用，临床上主要有纤维素的补充剂，最常见的是小麦纤维素颗粒、甲基纤维素和口服可溶性和不可溶性纤维补充剂。渗透性泻剂主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖类。通过粪便的软化，来减轻排粪对裂口的刺激和损伤，有助于减轻症状，促进创面愈合^[12]。

推荐意见4：温水坐浴可用于治疗肛裂，防止复发。（推荐强度：推荐）

坐浴可减轻肛门括约肌痉挛来缓解疼痛，并改善肛门部血液循环。

温水坐浴不仅可以治愈肛裂，还能防止复发^[13?14]。主要作用是通过减轻肛门括约肌痉挛来缓解疼痛，改善肛门部血液循环，缓解充血和水肿^[15?16]。目前，所有关于肛裂治疗的共识文件都提到坐浴疗法，其不仅可以改善患者的局部卫生状况，还可以缓解部分患者的症状，建议温水坐浴（36℃~40℃）10~15min，1天2次或每次排粪后^[17?18]。温水坐浴通过热刺激能提高伤口周围皮肤温度，使肛门括约肌放松，刺激皮肤的神经末梢感受器，阻断疼痛的病理反射，达到减轻疼痛的效果。

（二）中医治疗

推荐意见5：中药可用于治疗肛裂。（ 推荐强度：强烈推荐）中医药治疗有助于改善肛裂的局部症状，促进裂口的愈合，防止局部的感染。

中医药治疗肛裂，主要是针对肛裂不同临床症状的对症处理。对于便秘引起的肛裂，可用滋阴降火、行气润肠的中药。对于裂口的出血，可以用含三七为主要成分的中药止血。对于肛裂引起的疼痛或局部感染，可以用中药熏洗坐浴，起到清热解毒、活血化瘀、利湿消肿等作用，也有促进创面愈合的功效。此外，含有中药成分的栓剂、油膏、散剂局部外用对促进裂口的愈合、预防感染或控制感染均有效^[19]。

（三）药物治疗

推荐意见6：一氧化氮供体硝酸甘油外用可缓解肛裂导致的疼痛，促进愈合。然而，存在头痛风险的患者需谨慎使用。（推荐强度：推荐）

一氧化氮供体硝酸甘油（glyceryl trinitrate，GTN），缓解括约肌痉挛引起的疼痛并促进愈合。硝酸甘油软膏的局部外用能有效地缓解括约肌痉挛，减轻疼痛。0.05%~0.4%浓度的硝酸甘油软膏与安慰剂相比，在缓解括约肌痉挛引起的疼痛和治疗慢性肛裂方面疗效明显^[20?21]。一般每天用药两次，连续使用6~8周^[22]。硝酸甘油最常见的不良反应是头痛，20%~30%的患者会出现头痛，1/5的患者可能需要停止治疗。头痛是剂量依赖性的，可以通过口服止痛药或在4~5d内逐渐增加硝酸甘油剂量来预防^[23?24]。局部使用硝酸甘油可以减少手术率或推迟手术的时间^[25?26]。此外，硝酸甘油浓度对肛裂愈合也有一定影响。有研究报道，0.4%浓度的硝酸甘油比0.2%浓度的硝酸甘油有着更高的愈合率（54.1%比40.4%）^[27]。局部使用硝酸甘油的长期复发率为51%~67%^[27?28]。

推荐意见7：钙离子通道阻滞剂外用可缓解肛裂导致的疼痛，促进愈合，且不良反应少，可作为肛裂的一线治疗药物。（推荐强度：建议）

钙离子通道阻滞剂（calcium channel blocker，CA）的疗效与硝酸甘油接近，但不良反应更少。地尔硫卓和硝苯地平是两种最常用的CA药物。局部应用2%软膏，每天两次，连续使用6~8周后的结果显示，65.0%~94.5%的肛裂患者伤口可以愈合^[29?31]。有10%的患者会出现头痛和肛门瘙痒等不良反应^[32?33]。局部应用比口服药物更有效，耐受性更好，疗效与硝酸盐类药物相当，但不良反应更少，可作为一线推荐的药物治疗^[34?36]。

推荐意见8：局部注射肉毒杆菌毒素用于肛裂的治疗尚处研究阶段，缺少统一的诊疗规范，需谨慎使用。（推荐强度：建议）

肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BT）局部注射可以松弛痉挛的内括约肌，改善血供，促进裂口愈合。BT是一种神经毒素，可抑制突触前摄取乙酰胆碱，注射后可使内括约肌持续松弛，治疗因括约肌痉挛引起的疼痛并改善血供，促进裂口愈合。对于注射的剂量、部位和数量目前尚无共识，通常将30~50单位的BT注射在裂口两边的内括约肌中。在一项研究中发现，BT被证明比安慰剂更有效，治愈率为73%^[37]。几项关于BT治疗的长期随访研究显示，其3年复发率为40%~50%^[38?40]。高剂量组的愈合率似乎更好^[35]。很少有不良反应报道，最常见的是气体失禁占10%~18%，粪便失禁占5%^{[35，37，41]}。