肩袖损伤评估与康复

肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。这些肌腱的作用包括完成肩关节旋内，旋外和上举活动，同时起到将肱骨头稳定于肩胛盂上，维持肩关节的稳定性，与关节囊紧密相连。

*肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。其中，绝大多数肩袖损伤是由于肩袖腱炎引起的，肩袖腱炎又分为肩袖肌腱炎、钙化性肌腱炎两种，肩袖腱炎一般及时进行综合治疗即可恢复。

肩袖损伤从损伤部位上可以分为肩袖部分或全厚撕裂肩袖撕裂，从发病急缓上可以分为急性撕裂或慢性撕裂，从原因上可以分创伤性肩袖撕裂或退变性撕裂。

*肩袖损伤的原因，可分肌腱内因素、肌腱外因素、急性创伤三种情况。

分别简要概括重点：

肌腱内因素

◆过度劳损和年龄相关的变性（机械损伤、炎症介质、降解酶表达改变）

◆随年龄增长的局部血供下降

肌腱外因素

◆原发撞击：3型肩峰、肩锁关节下方骨赘、喙肩韧带增厚等。

◆继发撞击：束缚肱骨上抬的力量减弱（胸大肌、大小圆肌、背阔肌）、其与肩峰反复撞击。

急性创伤

◆外力导致肩袖撕裂

*肩袖损伤多见于40岁以上男性，如为青年人，绝大多数伴有严重外伤史。目前肩袖损伤的病因主要有两个,一个是外源性的机械性撞击,即肩峰下撞击下导致肩袖损伤;另外一个是内源性退变导致肩袖损伤,还有血运影响以及创伤所致肩袖损伤。

1）临床表现

肩关节疼痛，伴抬举无力，夜间患侧卧位疼痛明显加重。疼痛分布在肩关节前方和三角区，患侧肩关节外展、上举困难。

· 体查可见患侧肩关节前方与大结节间隙压痛，活动时可闻及或触及关节内摩擦音，疼痛弧试验阳性，肱骨大结节与肩峰撞击试验阳性。疼痛弧试验阳性：嘱患者肩外展或被动外展患肢，当外展到60°～120°范围时，冈上肌腱在肩峰下摩擦，肩部出现疼痛为阳性征。肱骨大结节与肩峰撞击试验：具体方法为用手向下压迫患侧肩胛骨，并使患肩上举，使肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛

*康复原则

一、 可以分为两大类：术前/保守康复和手术后的康复。

二、 术前康复的目标在于：提高关节活动度，防止粘连性关节囊炎，加强肩关节周围肌肉力量以备可能的术后康复;尽可能的降低应激反应。

三、 一旦炎症反应降低，康复的核心是提高关节活动度和肌肉力量。(炎症反应一般是72小时，应口服消炎止痛药物和冰敷)

1、主动关节活动(耸肩，扩胸，但不能主动外展)

2、关节囊收缩(肩关节用力收缩)

3、关节活动/肌筋膜放松(锻炼肌肉后按摩肩关节前后外三方面肌肉放松)

4、渐进性肌肉力量训练(屈肘关节练习肱二头肌，伸肘关节练习肱三头肌，扩胸练习胸大肌和背阔肌，耸肩练习斜方肌)

5、所有肌肉力量训练均需无痛

术后康复治疗

（1）第一阶段为0-3周，以期达到最大限度的保护，保护手术的修复部位，减轻疼痛炎症反应，逐渐使得肩关节活动度达到外旋45°-内旋45°，前屈120°，改善肩胛及远端的肌力和活动度。方法包括：钟摆练习，每天3-6次10-20分钟的冷疗

钟摆练习：手撑椅面，弯腰90度，上臂随身体以顺时针方向环形旋转10次,之后逆时针旋转10次,每日练习3次。

术后第一天，开始进行被动的肩关节前屈和体侧外旋

在术后3-4天开始进行被动肩关节外展、内旋及外展外旋。

术后2周，进行短力臂下三角肌等长训练

（2）术后第二阶段的康复是4-7周，目标是保护手术修复部位，减少疼痛/炎性反应，使前屈、外旋的活动范围达到全范围，改善肩胛周围肌力和稳定性，改善肩肱节律和神经肌肉控制。训练包括：仰卧位体操棒前屈、内外旋训练；前屈活动范围正常后，开始拉力器训练；关节松动术；等长收缩练习；等张收缩练习。

（3）术后第三阶段的康复是早期功能和肌力的增强，这个时间段是在7-12周，措施包括Ⅲ、Ⅳ级关节松动术，防止关节囊紧张导致肱骨头上移；肩袖等张肌力练习；仰卧位到坐位的肩关节主动前屈练习；肩关节节律性稳定性练习；闭链控制能力练习；肩带等张肌力练习。

（4）第四阶段的康复训练，是14-19周，使肌力与柔韧性达到正常水平，改善神经肌肉控制，使全范围的肩肱节律正常。治疗措施：继续肩带肌和肩袖肌的等张肌力练习，包括前锯肌、背阔肌、斜方肌的训练俯卧抬臂及对角线练习；关节囊的松动技术；水平面以下的往复运动练习。

（5）第五阶段的康复训练，是20-24周，最大限度的提高柔韧性、力量、神经肌肉控制，提高双上肢的协调能力。继续肩带及肩袖肌肉组织的等张肌力练习，柔韧性及稳定性的强化练习，水平面以上的功能性往复运动，投掷能力训练。

康复的进程可以根据手术技术、修复组织的条件、撕裂的大小和部位，进行调整。

肩袖损伤的预防

在健身锻炼和日常生活中，预防损伤比治疗更重要，下面五点尤其需要注意：

1）在正式开始运动前要做一下“热身”活动，即缓慢、有控制地做上臂旋转动作，可以帮助拉伸和锻炼肩袖肌肉，能有效预防肩袖损伤。

2）在运动中，运动者要关注自身，即有意识地“感受”自己的肩部反应。一旦有疼痛和其他不良感觉，应引起注意并停止运动，然后采取必要的保护措施或早期进行治疗。

3）运动尤其是在健身房运动训练不要过度。例如，练完胸大肌和背阔肌后，就不宜再对肩部进行较大强度的训练，疲劳时运动更是大忌。

4）肩部已有不适者宜静养，适当做太极云手运动，少做过肩的动作，更不要去爬墙、拉吊环；在从事长时间的手臂反复操作或持重物的工作时，保持肘关节弯曲，并靠近身体。

5）睡觉时如有肩膀不适，那么避免用患侧肢体枕着头，因为那样对血液循环不好，同时可以使用多个枕头来保持手臂稍微外展。