肺炎克雷伯菌肝脓肿的抗生素优选策略

大量研究已经证实，对于社区获得性肝脓肿，最常见的致病菌就是肺炎克雷伯菌（KP）。目前普遍认为KP定植于肠道，可经门静脉入肝导致脓肿形成，也可从胆道起源，但确切的发病机制仍不清楚。

致肝脓肿的KP菌有别于导致肺炎、泌尿系等感染的KP菌，因为其具有高毒力特征，这也使得KP肝脓肿常常合并肝外播散感染，比如眼内炎、肺内感染（脓毒性肺栓塞）等，导致多器官受累。

抗生素选择是肝脓肿治疗过程中绕不开的问题，本期笔者依据个人经验并总结相关文献报道，同大家分享KP肝脓肿的抗生素选择策略。

一、经验性抗生素选择

当患者的病史、影像及生化等检查支持肝脓肿诊断时，我们首先要判断是否为社区获得性，因为医院内获得的肝脓肿致病菌常见的是屎肠球菌、粪肠球菌、大肠埃希菌等。

社区获得性肝脓肿可经验性按照KP肝脓肿来选择抗生素，KP肝脓肿的分离株几乎全部对氨苄青霉素具有耐药性，所以建议大家经验性选择除氨苄青霉素（氨苄西林）外的其它抗生素，比如头孢菌素[1]、喹诺酮类药物等。

常见的社区获得性肝脓肿KP菌药敏结果见下图：

二、氟喹诺酮类与β-内酰胺类药物对比

对于已经获得细菌培养结果，且结果为单一KP菌的脓肿患者，有研究对比 氟喹诺酮类与β-内酰胺类药物的效果。

该研究[2]纳入了234名KP肝脓肿患者，199（85.0%)名患者接受β-内酰胺类药物治疗（头孢菌素、碳青霉烯类和青霉素衍生抗生素）， 35人(15.0%)接受氟喹诺酮类药物作为主要治疗（19名接受左氧氟沙星治疗，10名接受莫西沙星治疗，6名接受环丙沙星治疗）。研究结果显示接受氟喹诺酮类药物治疗的患者静脉注射抗生素的时间(18.9±7.6天vs. 28.5±14.7天；P ＜ 0.001)和住院时间 (20.9±8.3天vs. 29.5±16.2天；P ＜ 0.001)均缩短。该研究认为氟喹诺酮类药物是KP肝脓肿的一种有效的治疗方法，可缩短静脉注射治疗的时间，减少住院费用。

三、警惕致病菌为 产ESBL的KP菌

致肝脓肿的KP菌最常见的耐药模式为产ESBL（超广谱内酰胺酶）。虽然耐药率不高，但临床诊治过程中要警惕ESBL可能。

我们之前研究中[3]收集100名KP肝脓肿患者(产ESBL组和不产ESBL组分别为14名和86名)的病历资料。多元回归分析显示，胆道疾病史是产ESBL KP肝脓肿的独立危险因素。不过所有产ESBL的 KP菌株对碳青霉烯类和阿米卡星敏感。所以既往有胆道疾病病史的肝脓肿患者，在常规经验性抗生素效果不佳时，要高度可疑致病菌产ESBL。必要时调整为碳青霉烯类或阿米卡星等敏感的抗生素。

ESBL阳性KP菌的典型药敏结果：

四、是否有必要联合抗厌氧菌药物

有研究[4]纳入731例KP肝脓肿患者进行倾向评分匹配队列研究，以比较肝脓肿致病菌明确为KP后，停用抗厌氧菌药物组和继续使用抗厌氧菌药物组的临床结果。研究结果显示两组间死亡或复发无差异。根据广义估计方程模型(优势比0.48；P = 0.1 4)分析显示：早期停用抗厌氧菌药物与治疗失败之间没有联系。因此早期停用抗厌氧菌药物似乎不会影响KP肝脓肿的临床结果。提示抗厌氧菌治疗在KP肝脓肿的治疗中不是必需的。

参考文献：

[1] Liu Y, Wang J Y, Jiang W. An Increasing Prominent Disease of Klebsiella pneumoniae Liver Abscess: Etiology, Diagnosis, and Treatment[J]. Gastroenterol Res Pract, 2013, 2013: 258514.

[2] Chuang C, Chou S H, Wang F D, et al. Fluoroquinolones as an alternative treatment for Klebsiella pneumoniae liver abscess and impact on hospital length of stay[J]. Int J Antimicrob Agents, 2020, 56(4): 106120.

[3] Ren Y, Wang H, Chang Z, et al. Clinical and computed tomography features of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae liver abscess[J]. BMC Infect Dis, 2020, 20(1): 416.

[4] Kim H A, Chung D R, Yeom J S, et al. Anti-anaerobic coverage is not necessary for Klebsiella pneumoniae liver abscess: a propensity score-matched cohort study[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2015, 81(1): 60-5.

作者：畅智慧

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