五旬大叔莫名腹胀如大鼓，软式内镜腹腔探查显奇功

腹胀在日常生活中很常见，许多人认为是慢性胃炎或消化不良，也不当回事。实在胀得厉害的时候就自己吃点“胃药”，许多时候也能对付过去。但有时候腹胀就不那么好应付了，就如唐大叔这次出现的腹胀。

唐大叔年过五旬，经常劳动，平时身体硬朗得很。以前也出现过腹胀，自己随便找点药吃，有时甚至不管它，都能很快好转。1月前唐大叔再次出现腹胀，起初没怎么在意，自己搞了点吗丁啉、消食片吃，症状不但没缓解，还越来越明显了。从发病算起不到2周时间，肚子就涨得跟个大鼓似的，这时候唐大叔才意识需要去医院就诊了。

唐大叔先是去了社区医院就诊，社区医院觉得他的病情比较严重，直接建议他到上级医院就诊。到了县医院，治疗了几天，没有丝毫效果。为了更好地得到治疗，他索性跑到省城的一家知名三甲医院住院。但是抽血、留取大小便、腹腔穿刺抽腹水进行化验没有找到原因，腹部CT检查、胃镜及结肠镜检查都做了，也没有找到原因。最后，他还做了一个9千多块钱的全身PET-CT检查，提示肝硬化可能，该医院给予腹腔穿刺放腹水、利尿等对症处理，症状仍然没有缓解。10余天下来，辗转了几家医院，花了几万块，却连得了什么病都不知道，唐大叔心灰意冷了。

后来经得亲戚介绍，唐大叔慕名来到我科就诊，为了更好地查找病因，我们立即安排他住院。鉴于外院PET-CT检查提示肝硬化可能，我们完善了肝功能、肝纤指标、乙肝两对半、丙肝抗体、自身免疫性肝病抗体谱、粪便找寄生虫卵等检验项目及肝纤维化扫描、腹部CT检查，结果均不支持慢性肝病或肝硬化的诊断。在检验指标中我们发现肿瘤标志物CEA、CA-199显著升高，需注意是否存在消化道肿瘤，经得同意，我们对唐大叔进行了胃镜及结肠镜精查，但仍未发现病因。结核杆菌感染的一些指标如TB-SPOT、结核抗体检测、腹水涂片找抗酸杆菌均是阴性，也不支持结核性腹膜炎的诊断。唐大叔原本满怀希望而来，这会心又凉了半截，感觉自己诊治无望了。

但我们并非束手无策，除了上述常规检查，对于不明原因的腹水，我们还有“杀手锏”——NOTEs技术。简而言之，就是在肚脐或其下方打一个小孔，然后将严格消毒的胃镜伸入腹腔进行探查。经得唐大叔的同意，我们立即给予安排了NOTEs，内镜进入腹腔即可见到大量淡黄色稍浑浊的腹水，将大部分腹水抽吸出来之后，再次观察可以看到腹壁、大网膜、肝圆韧带表面布满粟粒样结节，予活检数块送检，病理回报提示转移性腺癌，中分化，结合免疫组化，符合肠腺癌转移。至此，唐大叔腹胀如鼓的原因找到了，就是腹腔转移性腺癌惹的祸。结合胃镜及结肠镜检查，考虑原发灶位于小肠，后续可以通过小肠镜、胶囊内镜或CTE定位原发灶。病因找到了，治疗就有方向了。

腹壁上布满粟粒样结节

病理提示:腹腔转移性腺癌，结合免疫组化，符合肠腺癌转移

NOTEs到底是什么技术？

NOTEs又称经自然腔道内镜手术，是指通过自然腔道（如脐、胃等）建立通道，然后将软式内镜伸入腹腔进行探查或治疗，目前主要应用于不明原因腹水的腹腔探查、治疗重症急性胰腺炎并发腹腔内高压或腹腔间隔室综合征、保胆取石等。

经自然腔道建立进入腹腔的通路

软式内镜经通道进入腹腔

发现病灶，取组织送检

腹水是腹腔内游离液体的积聚，原因很多，查找病因往往比较困难，有报道非选择性腹膜活检对不明原因腹水的确诊率不到50%。我科在数年前即已开展NOTEs技术，技术成熟，已广泛应用于不明原因腹水的腹腔探查，极大地提高了不明原因腹水的确诊率。