今天学习一篇出口转内销的罕见病例报告：滑膜肉瘤从一个多器官供者传播给三个移植受者

今天学习一篇出口转内销的病例报告

诊断病理杂志2021年12月14日在线发布了一起罕见的滑膜肉瘤从一个多器官供者传播给三个移植受者的病例报告。

捐献者14 岁死于胸内肿瘤压迫气管所致的呼吸衰竭，捐献时诊断为良性。在器官获取前进行的活检的HE染色表明肿瘤是良性的，免疫组化 (IHC) 染色倾向于诊断孤立性纤维瘤（SFT）。

三名受者在移植后 3-13 个月均出现滑膜肉瘤；所有三个病例都被证实是捐助者传播的。

移植受者1，为26岁女性，患有肝癌，在肝移植后3个月时，发现移植肝新发肿瘤，行移植肝左外叶切除术，术后11个月右肝复发，3个月后发现全身转移，2个月内死亡。（从发现移植肝肿瘤至死亡，生存16个月）

移植受者2，为43岁男性，接受捐献者的左肾，移植后9个月时彩超和CT发现移植肾中多发肿瘤，PET-CT显示肿瘤有恶性倾向，但无远处转移。活检后发现滑膜肉瘤，患者接受同种异体肾切除术，然后停用免疫抑制剂。脱氧核糖核酸 (DNA) 微卫星最终证明癌症是供体传播的。肾切除术后4个月，CT 检查显示弥漫性肺转移。患者长期接受安罗替尼靶向治疗，表现出有效的抗肿瘤活性，消除转移灶，无任何副作用。随后无瘤生存超过2年。

移植受者3，为33岁男性，接受捐献者的右肾，接受了定期癌症筛查。3个月时发现移植肾中单个肿瘤，活检病理与移植受者2的结果相同。随后接受射频消融 (RFA) 以保留移植肾功能。然而，6个月后发现局部复发行移植肾切除，并停止免疫抑制药物。DNA微卫星证明了供体传播。2周后，CT检查发现弥漫性肺转移，患者接受安罗替尼长期靶向治疗，肺转移灶消除，无任何副作用。此患者同样无瘤生存超过2年。

病理结果

移植瘤表现出单相滑膜肉瘤的组织病理学特征。H&E 染色完全显示浸润性小的深染梭形细胞，细胞质稀少，细胞边界不明确，排列成短的、交叉的束状或片状。IHC 染色显示肿瘤细胞表现出强烈且弥散的TLE1核表达。TLE1是一种新的滑膜肉瘤核标记物，被认为有助于将滑膜肉瘤与其组织学类似物区分开来，尤其是当核染色中等或强烈时。同时Bcl-2、CD99、STAT6、Vimentin阳性，CK、CD34、INI1、MyoD1、WT-1、S-100 阴性。最终，通过荧光原位杂交 (FISH) 检测——滑膜肉瘤诊断的金标准——证明存在t(X;18)(p11.2;q11.2) 易位。

DNA微卫星

DNA 微卫星是分散在整个基因组中的小核苷酸重复序列。它们在个体之间具有稳定的遗传性和高度异质性。因此，DNA 微卫星分析可用于确定肿瘤细胞是来自供体还是受体。移植受者2和3的肿瘤组织和同种异体移植物之间具有相同的位点。更重要的是，Amel 基因座在同种异体移植物和肿瘤组织中均表现出女性，证实了供体传播。

讨论

源自供体器官的恶性肿瘤是罕见的事件。然而，一旦传播，它通常会导致移植物功能丧失和/或高死亡风险。最近的移植登记报告估计，实体器官移植的供体源性肿瘤传播风险为 0.01-0.05%。最常见的癌症类型是淋巴瘤（20.5%）、肾癌（17.9%）、黑色素瘤（17.1%）和肺癌（10.3%）。黑色素瘤和肺癌的预后较差，5 年总生存率 (OS) 分别为 43% 和 19%；肾癌和淋巴瘤的预后良好，5 年 OS 率分别为 93% 和 63%。肉瘤传播的发生率要低得多；仅报道了少数卡波西肉瘤传播病例。

从患有良性肿瘤的捐献者身上进行移植是安全的，并且可以增加捐献器官的数量，但一些良性肿瘤很难与恶性肿瘤区分开来，这可能会增加肿瘤传播的风险。滑膜肉瘤的鉴定，主要是结合传统形态学、染色体t(X;18)易位鉴定和一组IHC标记，由于其与其他软组织肿瘤类型的组织学重叠，仍然是一个挑战。在这种情况下，滑膜肉瘤在捐献时被误诊为SFT，导致了随后意想不到的肿瘤传播。鉴于供体评估和手术器官获取往往很紧迫，因此对供体恶性肿瘤的评估可能不全面，甚至可能被误诊。由于其不同的组织学特征和不同解剖位置的参与，不同解剖位置的SFT有不同的组织学特征，可以模拟不同谱系的其他软组织肿瘤，包括滑膜肉瘤。IHC标记STAT6被证明是SFT 中遗传改变（NAB2-STAT6基因融合）的敏感和特异的分子标记，但STAT6也可以在其他软组织肿瘤中表达，包括滑膜肉瘤。如本例所示，供体来源的滑膜肉瘤也可以主要在细胞质中表达STAT6。然而，最近的报道发现SFT中STAT6的表达仅在核内，而其他肿瘤可能同时显示核和细胞质染色。因此，仅通过病理染色将供体的软组织肿瘤与其他肿瘤区分开来似乎是不够的。如果捐献前评估的时间足够，还应考虑咨询有经验的病理学家和肿瘤学家进行分子病理诊断和肿瘤的生物学行为。经过对供体病例的复核，发现了一些具有恶性潜能的证据，包括肿瘤体积大、生长速度快，这些都应该与病理结果一起考虑。既往的研究表明，在SFT或较大尺寸的滑膜肉瘤中，转移风险更大，预后更差。因此，微转移可能在器官获取程序之前发生。鉴于此类事件的恶性潜能，应丢弃器官，尤其是在诊断不明确或有争议的情况下。

在这种情况下，所有接受者最终都发生了滑膜肉瘤，这表明传播率很高。之前的一项研究表明，及时移除同种异体移植物可能有益于预防转移的发生。为了防止传播，在通知多器官捐献者的一名接受者发生肿瘤传播后，应在所有接受者中考虑该程序。如果更早地识别并警告捐赠者的传播，则可以通过去除同种异体移植物来更早地预防接受者的癌症。

滑膜肉瘤被认为是侵袭性的，并以其局部复发和转移的倾向以及由于其对放疗和化疗的耐药性而导致的不良预后而著称。治疗同种异体滑膜肉瘤的报道很少。然而，存在多种同种异体肾肿块的治疗选择，包括部分肾切除术、移植肾切除术、RFA 和冷冻消融，然后改变或取消免疫抑制。许多移植外科医生和泌尿科医生都面临着在确保充分控制癌症的同时最大限度地保护肾功能的困境。该报告表明，与局部治疗相比，同种异体肾切除术后停用免疫抑制剂可能是预防局部复发的最佳治疗选择，这一发现得到了既往研究的支持。尽管如此，它并没有阻止转移的发展，可能是由于上述治疗的延迟。安罗替尼是一种新型口服酪氨酸激酶抑制剂，主要用于抑制血管生成和血管生成中的多靶点，在滑膜肉瘤中表现出直接的抗肿瘤活性。这是安罗替尼用于滑膜肉瘤移植受者的首例；事实证明，它是有效的，因为消除了转移灶并延长了两名肾移植受者的无进展生存期。在长期随访期间，它的耐受性也很好。然而，还需要进一步观察患者的耐药性。

本报告强调了详细的供体评估、密切随访和及时治疗意外供体传播的恶性肿瘤的重要性。虽然病理学提供了最重要的证据来排除因潜在恶性可能的供体，但应结合肿瘤类型、肿瘤大小和生长速度。应丢弃具有恶性潜能的供体器官。在确认同种异体肾滑膜肉瘤后，应考虑进行同种异体肾切除术。在长期随访期间，安罗替尼似乎对滑膜肉瘤患者有效且耐受性良好。

患者视角

尽管令人遗憾的是，两名肾移植受者在移植物切除后都恢复了透析，但由于积极有效的后续治疗，他们没有进一步的肿瘤扩散而存活下来。