色素沉着绒毛结节性滑膜炎PVNS /腱鞘滑膜巨细胞瘤TGCT之放疗-2022-12

2022年12月18日 · 来自专栏医学科普

1634人已读

概述

•色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)或腱鞘滑膜巨细胞瘤 (TGCT)为同一类疾病的不同命名。以往认为其发病机理主要是慢性炎性反应增生，故命名为PVNS；目前确定为滑膜肿瘤。

•TGCT/PVNS是一种局部侵袭性但通常良性的肿瘤，影响关节、腱鞘和囊。患者通常会出现疼痛、肿胀、僵硬和受影响关节活动范围受限的症状。

•2013年，世界卫生组织(WHO)将TGCT分为局限型和弥漫型，局限型TGCT包括结节性腱鞘炎和GCTTS，弥漫型TGCT包含PVNS和DTGCT。

•DTGCT患者比局限型TGCT更年轻，女性比男性多。

•DTGCT 标化发病率4例/百万；局限型TGCT 10例/百万

•手术是主要治疗手段，但复发率高，局限型术后复发率＜10%，弥漫性或复发性疾病患者的复发率高达50%。

主要缩略语

PVNS： Pigmented villonodular synovitis色素沉着绒毛结节性滑膜炎

•DPVNS：弥漫型PVNS

•LPVNS：局限型PVNS

•TGCT： tenosynovial giant cell tumor 腱鞘滑膜巨细胞瘤

•DTGCT ：diffuse type giant cell tumors 弥漫型巨细胞瘤

•GCTTS：giant cell tumor of tendon sheath 腱鞘巨细胞瘤

发病机制

•TGCT的特征是滑膜增殖和肿瘤的发展，主要由具有破骨细胞样表型的多核巨细胞、巨噬细胞、组织细胞和其他炎症细胞。大多数 TGCT存在过度表达集落刺激因子 1 （CSF-1）的肿瘤克隆，通常是因为1 号染色体（1p13）易位突变影响CSF1基因。

临床表现

•主要症状：关节肿胀、疼痛、活动受限，包块型/浸润性单关节为主，最常累及膝＞髋＞踝＞肩和肘关节

•MRI：局限型为边界清晰的软组织肿块，弥漫性为弥漫浸润性病灶。在T2像上多数表现为混杂的高低不等的信号，其中的低信号成分为肿瘤内出血形成的含铁血黄素沉着。

•不经治疗，可导致关节破坏，功能受限，最终需要关节置换。

•术后复发风险：LPVNS（＜10%）；DPVNS 19%-50%

Mrinal M. Gounder.Locally Aggressive Connective Tissue Tumors.

治疗方法

手术：

1.开放性滑膜切除术（OP）

2.关节镜滑膜切除术

3.开放联合关节镜滑膜切除术

4.人工关节置换

放疗：

1.术后辅助

2.姑息放疗

3.关节内放射性核素注射

药物：靶向CSF-1。•伊马替尼：多靶点酪氨酸激酶，也抑制CSF1R；•尼罗替尼；•Pexidartinib培昔达替尼： CSF1/ CSF1R轴特异性和高效抑制剂；•emactuzumab。目前药物疗效有限。目前药物疗效有限
其他：PD-L1高表达：免疫治疗有希望但有待进一步研究。

肿瘤精确成像评估药物疗效。（A）基线治疗前磁共振成像（MRI）强化信号显示肿瘤细胞活跃。（B）靶向治疗后MRI扫描显示肿瘤大小缩小不明显，部分信号显著降低，这表明肿瘤细胞减少以及胶原蛋白或组织瘢痕增加

•2019年文献：复旦大学肿瘤2012年至2017年间诊断为腱鞘巨细胞瘤的40例患者，进行PD-L1检测，阳性表达占52.5%，证明PD-L1在CSF1激活的TGCT中呈高度阳性，对于PD-L1在单核细胞、多核细胞或泡沫细胞上表达PD-L1的疾病，使用抗PD-L1药物治疗可能是一种有价值的治疗选择。

•2022年文献：在2018年至2020年期间，20名在斯坦布尔Medeniyet大学教授Suleyman Yalcin City Hospital的骨科肿瘤诊所就诊术后病理诊断为TGCTs的患者。 75% PD-L1表达，其中PD-L1表达阳性的单核细胞、多核细胞和泡沫细胞分别为20%、70%和30%。

2015年Meta分析：

•由于此病罕见，只有回顾性资料，数据差异较大。

•Mollon B等对35项英文观察性研究(1981年-2012年)进行meta分析，共630例，448例弥漫型，182例局部型，术后137例复发(21.8%)。低质量证据结果：对于DPVNS(弥漫型)，开放性滑膜切除术、开放性和关节镜联合滑膜切除术复发率低于单纯关节镜手术；围手术期放疗降低了DPVNS的复发率； LPVNS(局限型)的复发率与手术方法无关。

•总复发率为21.7%(137/630)，LPVNS组为7.1%(13/182)，DPVNS组为27.7%(124/448)(表I)。中等质量的证据表明，DPVNS的复发几率比LPVNS高9.06倍(95%CI 4.34至18.90;p＜0.001)。使用联合手术方法的滑膜切除术报告的复发率最低(13.5%;37例中的5例)，其次是开放性滑膜切除术(20.1%，71/354)和关节镜滑膜切除术(25.9%;62/239)。

•DVPNS+围手术期放疗组的总复发率为12.0%（166例中的20例），DPVNS/无放疗或延迟放疗组的总复发率为36.9%（282例中的104例）；单纯关节镜滑膜切除术的患者不加放疗复发率51.0%，加上放疗降至10%。

2018年德国慕尼黑单中心回顾：

•1996年到2014年，对105名患者进行了122次手术，均接受开放性滑膜切除术。弥漫型66例（54%）。外照射仅2例，核素关节腔内注入治疗27例（ 185 MBq（5 mCi）90Y胶体）。

•中位随访时间为71个月（范围：13-238）时，22例（18%）病变在中位18个月内复发，前3年为＞90%。

•细致的手术切除可将色素性绒毛结节性滑膜炎的局部复发率降至 10% 以下。

2018年北大三院运动医学研究所报告：

•2004年至2015年期间，治疗31例踝关节PVNS，包括5例局部PVNS和26例弥漫性PVNS病例。中位年龄为35岁（范围18-63岁）。5例局部PVNS病例行部分滑膜切除术（I组）；10例弥漫性PVNS例仅限于关节内滑膜接受关节镜全面滑膜切除术（II组）；弥漫性PVNS扩散至关节外腱鞘的16例行关节镜和开放性滑膜联合切除术（III组）。II组和III组提供辅助放疗。

•随访27例患者，中位时间为54个月（范围15-108）。3组AOFAS平均评分由术前75分（三组）提高到术后100分（I组）、97分（II组）和90分（III组）。I组和II组的良好至优秀结果率为100%，III组为73.3%。仅在III组中，有5例复发(5/16,31.3%)。

•踝关节弥漫性 PVNS 可通过滑膜切除术和辅助放疗成功治疗。局部 PVNS 不需要放疗。关节外受累的PVNS患者的复发率更高。

2021年台湾高雄单中心回顾

•1995年1月至2017年12月，共发现24例膝关节弥漫性PVNS患者，其中19例接受开放性滑膜切除术（OP），5例接受关节镜手术。

•14例患者术后辅助放疗，中位剂量为35 Gy（范围20-40 Gy）

•中位随访6年后，有10例病例出现复发。开放手术 + RT组的复发率显著低于单纯开放手术组（8.3% vs 57.1%，P=0.038），关节功能评分（WOMAC评分）无差异。无手术伤口破裂或深部伤口感染、无2级以上的长期皮肤反应、无软组织水肿。

•结论：对于膝关节弥漫性 PVNS 患者，开放手术后加用中等剂量辅助放疗可提供出色的局部控制，同时保持良好的关节功能，且治疗相关发病率有限。

•（该回顾发现40例PVNS，7例局限型，9例膝关节外DPVNS）

2022年斯坦福大学

•2003-2019年接受放疗的30例TGCT患者，平均随访82个月（范围3-211）。24例接受术后放疗（80%）没有进一步复发。

•所有30例患者通过放疗挽救治疗实现了局部控制（100%）。最常见的部位是膝关节（n=22，73%），其次是脚踝（n=5，16%）和手（n=3，10%）。

•7例患者（24%）为初诊，23例（76%）为术后复发。放疗前平均有2.6次外科手术。18/30 例术后患者（67%）通过影像学显示残留。