前列腺癌放疗进展——FLAME研究精要及TOMO放疗优势

2022年赫捷院士等发表的中国癌症发病率和死亡率数据显示：中国前列腺癌总患病人数为第15位，男性肿瘤中发病率第6位；中国城市前列腺癌发病率显著高于农村；2000年至2016年中国前列腺癌发病率和死亡率均快速上升。

中国前列腺癌在男性肿瘤中发病率居第6位

中国前列腺癌总患病人数为第15位

2021年JCO发表的FLAME研究最新数据为局部中危或高危前列腺癌的根治性放疗提供更好参考。

该研究为欧洲3 期单盲多中心 RCT (NCT01168479)，2009年至2015年，患者平均年龄70岁，中位随访6年

入组人群：局部中危或高危前列腺癌（2009年，Ash 标准） 2021年JCO发表的FLAME研究最新数据为

中危：低危标准之上存在T2或Gleason=7分或iPSA 10~20ng/ml

高危：中危标准之上存在T3或Gleason＞7分或iPSA ＞20ng/ml

• 排除标准：LN+或M1，或PS＞2分，或IPSS＞20分（ International Prostate Symptom score ，国际前列腺症状评分）
• 其他排除标准包括：治疗开始后三个月内经尿道前列腺切除术（TURP）、既往盆腔放疗、前列腺切除术、无法接受MRI检查或无法在放置基准标记物之前停止抗凝治疗。

靶区设计：IMRT/VMRT，植入金标用于位置验证

CTV 整个前列腺及高风险SV

PTV（CTV外扩5-8mm）77Gy/2.2Gy/35F/7W（EQD2 81.8 Gy，假设 α/β =1.2）

GTV（SIB靶区）95Gy/2.7Gy/35F/7W (EQD2 115.8 Gy)

• 在激素治疗开始前行MRI检查，包括 T2 加权、弥散加权和动态对比增强 MRI。
• 精囊 (SV) 取决于受累风险，从 SV 受累风险低的患者的无剂量到受累风险高的患者的 77 Gy 不等。
• SIB靶体积定义为mp-MRI上可见的所有肿瘤。mpMRI协议符合前列腺成像报告和数据系统（PI-RADS）指南要求。
• SIB组 SV 中可见肿瘤的患者，如正常组织剂量限制允许，则剂量增至 95 Gy。
• PTV为CTV（整个前列腺及高风险SV）外扩 5-8mm，具体取决于各中心自己的要求。
• 没有对SIB靶体积进行外扩。
• OAR：直肠V77Gy＜1cc；膀胱V80Gy＜1cc

主要终点：五年 bPFS。生化进展定义为 PSA 浓度大于最低值加上 2 ng/mL（Phoenix 定义）

次要终点：前列腺癌特异性生存期 (PCSS)、总生存期 (OS)、毒性和与健康相关的生活质量 (HRQoL)

各中心主要OAR限值

UMCU：荷兰乌得勒支大学医学中心；Leuven：比利时鲁汶大学医院； Netherlands Cancer Institute：荷兰癌症研究所； Radboudumc：荷兰拉德堡德大学医学中心

长达7年的生存曲线。5年生化无病生存率92%vs85%（P＜0.001）

泌尿生殖系和消化道晚期（治疗后3个月到5年）不良反应，两组间差异没有统计学意义。

• 前列腺位置的不确定性包括内在和外在两种，前者包括呼吸、膀胱和直肠的充盈程度以及内部器官的自主运动等的影响，后者主要是摆位过程中的误差和体位的影响以及勾画靶区的不精确性等。
• Dana Farber 肿瘤中心对前列腺癌患者放疗后第4 周行CT 检查，并与治疗前的定为CT 比较，变化最明显的是前后方向，最大变化可达10mm，认为直肠的充盈程度是引起靶区位置变化的主要因素。
• ECC014 通过比较螺旋断层放射治疗计划和基于直线加速器的IMRT 计划，认为前列腺内部及外部移位主要发生在前－后方向，而较少发生在左－右及头－脚方向。通过这项研究，可以适当地缩小RL和SI 方向的PTV 边缘，从而减少膀胱和直肠的副作用。
• MD Anderon癌症中心对术后辅助放疗患者进行分析后认为，前列腺床及骨性解剖的微小区别仍然存在，并影响靶区边缘的确定。
• 总之，前列腺位置的不确定性导致前列腺受照剂量不均匀，可能存在部分病变组织达不到根治剂量，增加了复发的可能性，如果勾画靶区时考虑此因素，又会提高直肠和膀胱的剂量，进而增加并发症的发生率。
• 我院螺旋断层放射治疗（TOMO）通过独有的MVCT每日进行图像引导（IGRT）可以将这种摆位过程中的误差和体位的影响减小到最低，确保病灶达到根治性照射剂量，同时减少并发症的发生率。

• Rodrigues等通过比较局限期前列腺癌患者螺旋断层放疗(TOMO)计划和常规IMRT 计划，证实螺旋断层放疗可以降低靶区剂量的不均匀性，降低股骨头剂量，对于其他关键器官如膀胱和直肠，螺旋断层放疗至少等同于甚至更优于IMRT。
• Aoyama等用类似的方法分析了五种放疗策略(6MV-IMRT、20MV-IMRT、6MV-3DCRT、20MV-3DCRT、6MV-TomoIMRT)认为，在降低膀胱壁及尿道球部的剂量上，TomoIMRT 优于常规IMRT和3DCRT。
• 中国人民解放军总医院前列腺癌剂量学研究表明，在靶区适形度及对直肠、膀胱及股骨头的保护方面，螺旋断层放疗均优于常规加速器调强放疗。
• Cheng 等采用螺旋断层放疗前列腺癌时，通过对直肠的剂量优化，尽量减少直肠的高剂量区域，使得直肠并发症的发生率减少到23% 。
• Di Muzio 等采用螺旋断层放疗对局限期前列腺癌患行不同靶区同步增量照射，盆腔淋巴引流区51. 8Gy/28F，上2/3 精囊56-65. 5Gy/28F，下1/3 精囊61. 6-65. 5Gy/28F，前列腺71. 4-74. 2Gy/28F，结果只发现l 例3 级泌尿道急性不良反应（其余均在3 级以下），无≥3 级急性直肠反应。
• Cozzarini 等采用螺旋断层放疗对局限期前列腺癌患者进行全盆腔照射发现，消化道副反应发生率明显低于常规IMRT 和3DCRT。
• 中国人民解放军总医院在临床实践中发现，采用螺旋断层放疗技术在高剂量照射前列腺及精囊靶区的同时，更容易实现正常器官的保护，将直肠和膀胱的急性及晚期不良反应均控制在2级以下。