十二指肠溃疡出血的抢救性治疗措施-腔内医用胶（Modified-NBCA）栓塞技术

急性上消化道大出血是十二指肠溃疡的常见并发症之一；患者往往出血量巨大，病情危急，甚至可危及生命。在常规的药物治疗措施之外，胃镜是重要的检查及治疗手段，大部分患者可通过内镜下治疗明确诊断，并通过相应的止血措施（如钛夹，镜下药物注射等）逐步止血，并经后续规范药物治疗将溃疡治愈。

但在重度溃疡患者，内镜下治疗将会面对巨大困难，止血效果大打折扣，甚至完全无效。在此情况下，经典的外科急诊开放手术是止血的重要措施。

但往往此类患者，病情危急，一般情况差，难以承受开放手术打击，治疗会陷入两难的境地。

腔内技术（介入治疗）的快速发展，使医生在临床上多了一个重要治疗手段，尤其面对危、急、重患者，传统治疗手段（外科手术，内镜技术）无效时，可能是挽救生命的唯一有效措施。而随着其治疗效果的提高及认可度提高，腔内技术，目前已经成为药物及内镜下治疗措施之外，优于外科手术的第二选择。就如此例患者，85岁高龄，因消化道（结肠）穿孔，急诊行结肠造瘘手术。患者同时合并冠心病，心梗，肾功能不全，肺炎等慢性疾病。在术后恢复过程中（造瘘术后6天），突发消化道大出血，循环不稳定，致失血性休克。在紧急液体复苏之后，生命体征稍平稳，紧急床旁胃镜检查，明确为十二指肠溃疡出血，局部溃疡面巨大，组织糜烂，止血困难（图1）。

在此情况下，仅靠药物治疗很难维持生命，但患者一般情况差，多器官功能不全，刚经过一次手术打击，很难再次承受手术打击；此时，介入治疗的优势就突显出来。一个简单的穿刺口，通过动脉网络，借微导管，直接抵达与溃疡有关供血动脉末支，通过栓塞技术，可以直接闭塞出血动脉，快速完成止血。而创伤仅为股动脉附近约2mm大小伤口；手术操作过程中，很少会导致患者其它额外的损伤；对全身健康状况的要求也比较低；正适合这种危重患者。

紧急手术在全身麻醉下进行，首先行肠系膜上动脉造影（图2），可见肠系膜上动脉及其分支均处于痉挛状态（休克，血管收缩药物等的影响），肠系膜上动脉右侧第一分支末梢与内镜下钛夹重叠部位见造影剂外溢（出血表现）。

再行腹腔干及肝总动脉造影，肝总动脉及其分支痉挛更明显，微导管通过都有困难（图3），通常与十二指肠溃疡供血密切相关的胃十二指肠动脉已痉挛至闭塞状。

首先，借微导管以微弹簧圈栓塞，关闭胃十二指动脉开口，进一步减少供血压力（图4）；再经肠系膜上动脉，以微导管超选择至与出血有关动脉分支（图5），因动脉极度痉挛，常规栓塞材料无法栓塞至动脉末梢，遂改用液体栓塞材料（胶，NBCA），借液体优良的流动性，栓塞动脉至其末梢（图6），栓塞效果非常满意。

栓塞术后，患者出血迅速停止，循环渐趁稳定，继续予抗酸药等进行后续治疗。

此例患者，一方面，显示出介入技术在危急重症患者抢救中的优势，即微创伤，对身体微小打击；另一方面，栓塞材料，特别是液体栓塞材料（胶）的应用，保证了栓塞效果。

图1 胃镜检查，十二指肠溃疡出血，尝试钛夹止血

图2 肠系膜上动脉造影，发现溃疡出血

图3 肝总动脉造影，分支痉挛，胃十二指肠动脉痉挛

图4 栓塞胃十二指肠动脉

图5 目标动脉，超选

图6 胶栓塞目标动脉，出血停止