“2021昆士兰妊娠期高血压指南”解读

作者：文燕青、陈真、漆洪波

1 妊娠期高血压定义

※ 如果收缩压≥170mmHg 伴或不伴舒张压≥ 110mmHg 属于紧急医疗情况，需要紧急治疗。

※ 血压测定至少2次，应间隔4小时或以上。

2 诊断

2.1 孕前或妊娠20周前的高血压

2.2 妊娠20周后新发的高血压

2.3 子痫前期

2.3.1 子痫前期高危因素：子痫前期病史、青少年怀孕（10-19岁）、SLE、慢性高血压、辅助生殖技术（供卵、供精）、孕前糖尿病、子痫前期家族史、多胞胎、肥胖（孕前BMI≥30Kg/m2)、抗磷脂综合征（APS）、初产妇、孕前肾脏疾病、母体先天性心脏缺陷、母体焦虑或抑郁、怀孕间隔超过10年、妊娠滋养细胞疾病、胎儿染色体非整倍体/单倍体。

2.3.2 诊断子痫前期需满足以下两个条件：

1）妊娠20周以后发生的高血压，两次或多次血压升高；

2）母体和/或胎儿一个或多个器官系统受累。

2.3.3 预防措施

虽然没有一种单一的治疗方法可以可靠地预防子痫前期”，但一些干预措施已被证明可以降低特定人群的风险。评估高危因素，积极干预，包括抗血小板药物治疗。

1）阿司匹林：减少子痫前期的发病率（18%),减少小于胎龄儿发生率，减少早产率（9%），减少围生期死亡率（14%）。剂量推荐：100-150mg/d, 建议晚上口服，孕16周前使用，根据个体风险情况建议36周停药。不良反应：轻度增加产后出血风险。

2）肝素：没有没有足够的证据支持常规应用于预防子痫前期（特殊病例除外：如APS）

3）钙剂 ：推存1.000-1.2g/d

4）没有证据支持的治疗方法：补充镁、锌，卧床休息、限盐、抗氧化剂。

3 治疗

3.1 轻中度高血压

孕期管理目标：控制血压、早期发现子痫前期、延缓病情发展为更严重的疾病和优化孕妇和婴儿的结局。治疗妊娠期高血压可减少重度高血压的风险，但对其它不良结局的影响不清楚。若血压骤降可能减少胎盘灌注，可能危及母儿安全。

【考虑降压】

※ 持续收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg

※ 有子痫前期的相关症状和体征

【推荐降压】

※血压≥160/110mmHg

【建议的目标血压】

※ 收缩压110-140mmHg，舒张压85mmHg

※ 目前没有明确的证据表明妊娠期轻度至中度高血压的最佳目标血压值，如有合并症，较低的血压目标可能是适当的。

【降压药物】

3.2 重度高血压

是一种医疗紧急情况，需要立即评估和及时治疗。孕妇可能没有症状，因此会延误治疗。没有推荐的控制血压的药物，起始治疗选择一种降压药物。难治性高血压需要重复用药，建议口服长效降压药物以获得更持久的降压效果。

【降压目标】

※ 收缩压130-150mmHg，舒张压80-90mmHg

※ 以逐渐和持续降低血压，减少胎儿窘迫

【降压注意事项】

※ 严格控制血压

※ 15-30分钟监测血压直至血压正常，然后至少4小时监测一次

※ 对母体、胎儿进行全面的评估

※ 建议持续胎心监测

※ 不常规推荐使用硫酸镁、尼莫地平，氯丙嗪

3.3 子痫前期

子痫前期的发病、严重程度及进展是不可预测的。分娩是最终的治疗方法，在分娩后，所有子痫前期的症状都会消失，一般需要几天的时间（出生后3至6天血压可能达到峰值），但也可能需要3个月的时间。在出生后的头几天，肝酶升高和血小板减少症在改善之前通常会恶化。

3.3.1 子痫前期是妊娠期或产后发生静脉血栓栓塞(VTE)的独立危险因素。

3.3.2 液体管理：大量静脉输入液体可能导致肺水肿，因此建议仅在麻醉、立即分娩或怀疑尿量不足的少尿患者前考虑额外输液。在产后一段时间内，少尿(在该人群中定义为每4小时少于80 mL或每24小时少于500 mL)是常见的生理现象，除非血清-血浆肌酐升高，否则不需要补液治疗。如果没有明显的体液缺乏，如果没有其他并发症(如产后出血等)，限制产后24小时内静脉输入晶体液1500毫升。

3.3.3 通常不建议使用利尿剂，除非出现体液过载或肺水肿。

3.3.4 硫酸镁

※ 硫酸镁是预防和治疗子痫的首选抗惊厥药物。

※ 如果子痫前期伴有中枢神经系统功能障碍，在产前、产时和产后24小时建议使用硫酸镁。

4 HELLP综合征

HELLP综合征是子痫前期的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特征。

【治疗】

※ 多学科合作（产科、麻醉科、血液科等）

※ 如果孕周大于34周和/或病情恶化，计划终止妊娠

※ 使用硫酸镁

※ 输血小板：因血小板少可能导致手术、分娩有风险或因血小板少可能导致产后大出血

5 子痫

没有可靠的临床标志物可以预测子痫。在子痫发作前可能没有高血压和蛋白尿。子痫发作可发生在产前、产时或产后，通常发生在出生后24小时内。

子痫前驱症状，满足以下两点：持续性或反复发作的严重头痛；视觉障碍；意识改变；反射亢进。

【治疗】

※ 硫酸镁是预防和治疗子痫的首选药物

※ 如果开始硫酸镁输注时子痫持续或延长，或硫酸镁给药时再次发作，给予：安定5-10毫克，静脉注射，每分钟2-5毫克(最大剂量为10毫克)/咪达唑仑5-10毫克，静推大于2-5分钟或IM

※ 不要使用苯妥英钠预防或治疗子痫，除非硫酸有禁忌或者治疗无效

※ 目标血压＜160/100mmHg

抽搐结束后，终止妊娠。如果孕周小于34周，衡量待产的益处和风险后，决定分娩时机。

6 分娩时机

7 产后

高血压、蛋白尿、子痫前期等不良情况可能在产后首次出现。

7.1 监测血压

※ 目标血压：收缩压≤140mmHg，舒张压 ≤90mmHg

※ 严密监测（每4小时或更频繁）血压、氧饱和度、脉搏、呼吸频率直到血压稳定、排尿正常、血液检测正常或改善

※ 每次测量血压时询问女性剧烈头痛和上腹部疼痛的情况

7.2 血栓的预防

7.3 继续降压治疗

7.4 母乳：可母乳的药物：硝苯地平、依那普利、卡托普利、美托洛尔、拉贝洛尔、阿替洛尔(如果母乳喂养早产儿或小于3个月的婴儿，可首选其他药物)。