当“脾脏肿大”遇见放疗

清华大学第一附属医院放疗科??杨睿

近日，北京华信医院（清华大学第一附属医院）放疗科收治了一位罕见病患者杨奶奶。杨奶奶今年已75岁高龄，患有类风湿关节炎的一种少见特殊类型-Felty综合征（费尔蒂综合征）。Felty综合征发病率仅占类风湿关节炎患者的1%。杨奶奶除了有一般类风湿关节炎的关节肿痛、关节畸形等临床症状外，更让她困扰的是巨大的脾脏造成腹部压痛，白细胞、血红蛋白及血小板明显减低。

当杨奶奶第一次就诊我科时，查体可以触摸到脾脏位于肋弓下10cm，脾右缘位于前正中线右侧2cm。通过定位CT勾画脾脏，显示脾脏体积有2700 cm?（正常脾脏体积约250cm?）。放疗科张瑞萍副主任认真查阅文献，了解患者病史后制定了详细周密的放疗计划，给予脾脏照射5Gy，每天1Gy，分5天完成。在照射过程中令人惊奇的事情发生了，当杨奶奶在做第4次放疗前，CBCT显示脾脏明显缩小，查体脾脏缩小至肋弓下5cm，脾右缘位于前正中线左侧1cm。当天给杨奶奶重新定位，在定位CT上再次勾画脾脏，提示脾脏体积已缩小至1700 cm?，做好计划后下午通知杨奶奶来放疗时，时隔仅仅6个小时，脾脏继续缩小，遂不得不停止放疗，等待脾脏继续回缩。2天后，我们再次给杨奶奶做定位，立即勾画靶区做计划，此时脾脏体积缩小至1633 cm?，两个小时后做第4次放疗。复查血常规指标血红蛋白从放疗前62g/L升至93g/L，血小板从放疗前34×10*9/L升至60×10*9/L。杨奶奶精神状态比之前明显好转，腹部压痛症状缓解，脸上露出了久违的笑容。患者完成4次放疗后，脾脏进一步缩小，脾右缘已缩小至前正中线左缘3cm。遗憾的是因家中事宜，杨奶奶提前出院，未能完成第5次放疗，我科继续随访观察。

脾肿大常见于肝硬化、血液系统疾病、免疫性疾病等，脾脏功能大致可分为过滤、免疫和造血。对于良恶性病变引起脾肿大和脾功能亢进导致的血细胞降低，内科治疗往往效果不佳，而手术切除脾脏及介入栓塞治疗可能合并有术后出血、感染、疼痛等并发症。文献报道，脾脏作为人体最大的周围免疫器官，血运丰富，对射线较敏感，脾脏经射线照射后会引起组织细胞的变性、坏死, 导致脾脏体积缩小、功能减退，抑制脾脏对血细胞的破坏，脾脏的缩小能释放淤积在肿大脾脏中的血细胞，升高血象，产生类似脾切除的效果，有效率可达70%以上，同时又保存了脾脏的部分免疫功能，避免免疫功能低下而导致的感染、败血症等。由于放疗剂量非常低，对周围肠管等重要器官几乎没有影响。对于外科手术及介入治疗效果不佳或耐受性欠佳的患者而言，放射治疗疗效可靠。安全易行，不良反应小，无疑是脾肿大患者优选治疗方案之一。

我院放疗科在长期致力于恶性肿瘤放射治疗的同时，积极开展良性病放疗，如瘢痕疙瘩、炎性假瘤、嗜酸性肉芽肿、颅内多发海绵状血管瘤、椎体血管瘤、关节僵硬、甲亢突眼、脾脏肿大放疗等，积极利用放射线对细胞增殖的抑制作用达到治疗疾病的目的。

致谢：感谢我院胸外科魏慎海主任对该患者治疗决策的全程参与！

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治疗第1-4天脾脏体积的变化

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治疗第1-4天血细胞计数的变化