垂体生长激素腺瘤（肢端肥大症）的诊断治疗

肢端肥大症发病率较低，属于罕见病，是一种起病隐匿慢性进展性内分泌代谢性疾病，患者就诊时病程可能已达数年甚至 10年以上。肢大病因是体内产生过量的生长激素（GH），其中超过95%的肢大患者是GH垂体腺瘤所致。这里我们依据《中国肢端肥大症诊治共识（2021版）》简述与患者关系密切的肢端肥大症的诊断和治疗。

诊断

根据患者的临床表现、实验室检测以及影像学检查，通过综合分析作出肢大的诊断，同时要对患者的病情活动程度、各系统急慢性并发症及治疗后患者病情控制情况作出明确的判断。

临床表现

1、约80%的GH腺瘤为大腺瘤，除了腺瘤占位效应和侵袭所致的症状包括头痛、视功能损害、颅神经受累症状及高催乳素血症等；

2、垂体GH腺瘤患者的主要临床症状是长期过量分泌的GH和IGF-1促进全身软组织、骨和软骨过度增生，导致患者出现肢体与面容改变，包括眉弓和颧骨突出、鼻翼增宽、嘴唇增厚、齿列稀疏、舌体肥厚、反咬合、下颌前突、手足肥大等；并可引起呼吸系统、心血管系统、消化系统和糖代谢等多器官/系统并发症，其中心血管系统并发症是肢大患者常见死亡原因之一。

二、实验室检测

当临床怀疑肢大时，应检测患者空腹或随机血清GH、IGF-1水平，必要时行口服葡萄糖生长激素抑制试验（OGTT-GH抑制试验）明确诊断。

三、影像学检查

影像学检查是肢大患者诊断和治疗后随访的重要检查。建议首选鞍区磁共振成像（MRI）以了解GH腺瘤的位置、大小、形态及侵袭性。增强高分辨薄层、3D薄层等体素采集及动态增强MRI扫描等技术可有效提高垂体微腺瘤的检出率，了解大腺瘤与邻近组织的关系。

肢大患者定性诊断后对于相关并发症应该进行血压、血脂、心电图、心脏彩超、呼吸睡眠功能的检测；根据临床表现可以选择甲状腺超声，肠镜等检查。

治疗

一、治疗的目标

1、生化缓解：所有治疗方案应以力争将 GH 分泌控制在正常水平为最终目的，肢大治疗后空腹、随机GH或OGTT-GH谷值＜1.0 μg/L时，患者生存率与正常人群相似。

2、临床控制：（1）腺瘤消除或者缩小，并防止其复发；（2）肢大的临床表现和特别是心血管、呼吸系统和代谢并发症得到改善；（3）尽量保留腺垂体功能，已有腺垂体功能减退的患者应给予相应靶腺激素的替代治疗。

3、除了生化缓解外，还需要关注肢大患者临床表现的稳定或好转、垂体腺瘤的影像学以及各种肢大并发症的转归和缓解情况，并对患者生活质量评估等综合病情作评价。

二、治疗方法：

1、手术、放疗和药物是肢大的治疗方法。需兼顾治疗的安全性、疗效的最大化及垂体功能的保护，结合患者的具体情况制定个体化治疗方案。

2、手术切除腺瘤是垂体GH腺瘤患者的首选治疗方法。手术可达到消除或缩小腺瘤、降低GH和IGF-1水平的治疗目标。通常术后1周GH下降甚至恢复正常，同时糖代谢水平、心脏结构和功能、呼吸系统症状和软组织肿胀等逐渐改善。如果手术未能达到生化缓解和临床控制，则可接受药物治疗或者放疗。

3、垂体腺瘤的手术治疗主要是经鼻蝶入路手术，开颅手术只在少数情况下采用。经鼻蝶手术主要分为传统显微手术和内镜手术。研究显示，微腺瘤和大腺瘤的传统显微镜手术初始缓解率分别为77.6%和46.7%，内镜手术的初始缓解率分别为82.2%和60.0%；术后结合药物治疗和放疗能够显著提高长期缓解率。手术应由经验丰富的神经外科医生实施。

由于肢端肥大症是一种相对少见的慢性疾病，涉及多个学科和领域，容易延误诊断及治疗，因此会造成患者的并发症和病死率相应增加。因此肢大的治疗方案最好由一个多学科专家小组制定，根据每例患者的具体情况，权衡利弊，制定个体化治疗方案，以达到最理想的治疗效果。