胃癌手术为什么一定要进行扩大的（D2）清扫淋巴结

胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，2018 年全球新发病例超过100万，发病率居第五位；死亡人数 78.3 万，致死率居第三位。根据全国肿瘤登记中心发布的《2015 中国肿瘤登记年报》显示，胃癌发病率与死亡率居所有癌症前三。

胃癌的治疗方案是以手术为主结合化疗等方法的综合治疗。外科手术将为整体治疗奠定基础。如何通过手术让患者最大化获益，这是外科医生最为关心的问题。在过去的30年里，关于胃癌手术争论和焦点很多，但其中最重要的问题就是如何进行区域性淋巴结清扫。

目前，临床上所采用的标准根治手术，其中就规定了手术需进行D2淋巴结清扫（扩大的淋巴结清扫）。其实这一标准的产生，历经了超过20年的时间和欧亚两个大洲，多个医学中心的努力才得出了初步结论，而后又在全世界的范围内获得了验证。下面我们来介绍一下这段历史及其意义。

一、 日本和欧洲的联合研究—Dutch试验

东亚地区（中日韩为代表）是世界胃癌的高发区，年发病率超过十万分之三十。日本作为发达国家，其医疗水平在上世纪已经和西方世界相接近。胃癌作为一个常见肿瘤，在日本的研究水平居于世界领先地位。扩大淋巴结清扫这一理念和相关的规范也最早由日本学者提出，并给出了大量的临床数据。但由于西方国家对于胃癌治疗理念和经验的差异，他们对胃癌患者施行的淋巴结清扫范围（D1）明显小于日本学者提出的扩大的淋巴结清扫学说。因此关于如何进行淋巴结清扫产生了巨大的争议。为了解决这一问题，日本和欧洲的外科医生联合开展了一个著名的临床研究—Dutch。

这个研究是如何开展的呢？经过研讨，决定在英国与荷兰分别选择了一家医院。将其收治的胃癌患者分别按照D1和D2的标准进行手术。需要强调的是在荷兰医院所进行的手术，是由日本外科医生亲自指导下，按照日本的《胃癌治疗规约》要求，进行D2淋巴结清扫。而后观察手术的安全性和治疗效果。自1989年开始至1993年结束，共计入组1078名胃癌患者，两种手术方式各占一半。术后对所有患者连续随访了五年，进而评估手术效果。

在1999年3月25日，其研究结果发表在了《新英格兰医学杂志》上面。但非常遗憾，研究结论并没有支持D2淋巴结清扫。两者的五年生存率非常接近（45% vs 47%），而且D2还面临着术后并发症和死亡率过高的问题。因此，依据此研究结果，西方医学界拒绝了D2淋巴结清扫。(原文：For these reasons, we cannot recommend extended lymph-node dissection for Western patients)。

二、Dutch的十年随访结果仍然否定了D2

虽然第一个五年的随访结果并不理想，但是关于D2的争议并未终止，反而是支持D2的声音越来越强。这也促使Dutch研究没有终止，继续开展后续的随访工作，时间来到了2004年。这是研究截止后的第十年，也是非常重要的时间点。此时，已经有一部分的临床研究证实D2能够对胃癌患者带来生存获益。因此，整个胃癌研究领域都在等待Dutch的第二次生存数据。

可遗憾的是第二次的数据和结论，整体上仍然未能支持D2。数据分析发现，10年的生存率分别是30%和35%，没有统计学差异。但是研究结论也指出，过高的术后并发症，对预后数据造成了影响，而且对于存在明显淋巴结转移的患者，D2的治疗效果是有优势的。最后研究人员指出，如果能控制手术相关的并发症和死亡率，D2的生存优势将得以显现。

三、大势所趋，D2成为标准手术的一部分

而后的5年时间里，越来越多的临床数据支持D2的手术方式带来了良好的肿瘤控制效果，而且随着外科技术进步和经验积累，并发症和死亡率已经大幅下降。甚至以腹腔镜为代表的微创技术，已经能够应用于D2淋巴结清扫。

Dutch研究也在2010年公布了15年的随访数据。在这次数据结果中，D2淋巴结清扫术显示出了明显的生存优势，在局部复发和肿瘤相关死亡等方面，优于D1的手术方式。在Dutch开始的二十一年之后，最终用自己的数据证实了D2淋巴结清扫在胃癌手术中的价值和地位。D2手术也逐渐在世界范围内获得认可与推广。

结语：目前D2淋巴结清扫手术已经为大量的胃癌患者带来了治愈性的效果，要感谢那些坚持研究的医生和科研人员。真理有可能迟到，但永不会缺席，愿我们早日破解癌症的密码。