大咯血的急诊介入治疗

什么是咯血？

咯血是指气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。凡痰中带有血丝、或痰血相兼、或纯血鲜红，均称为咯血。

咯血是呼吸系统常见急症之一，具有较高的死亡率，尤其２４ｈ内出血超过３００ｍｌ的大咯血患者，其死亡率高达７５％，大咯血患者因为病情危重、进展迅速，如果不能及时控制出血症状，患者随时可能窒息死亡。

内科保守及外科手术作为传统治疗大咯血的方法具有局限性，不能够完全满足临床需要，尤其是急诊工作需要。介入治疗作为治疗咯血的一种方法，因其微创，安全、有效、可重复性高、快速控制出血等优势，已经越来越多应用于治疗咯血。

咯血的病因？

引起咯血的常见疾病为支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、肺脓肿以及肺霉菌感染等。肺寄生虫病如肺吸虫病及肺急性传染病如流行性出血热也可引起咯血。咯血大部分源于肺部体循环系统，主要为支气管动脉，也可来自其他体动脉如锁骨下动脉分支、肋间动脉等。少数病例源于肺动脉分支。

咯血的分类？

按照咯血量的不同，人们把咯血的程度进行了详细的分类。咯血量越大，对人体的危害程度也就越深。大咯血是指一次咯血量超过200ml或每日咯血量超过500ml为大咯血。200ml是什么概念呢?病房最大的注射器似乎50ml,一次性饮水杯一般150ml, 家用饭碗一般有200ml左右，如果患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满，如果是直接吐地上的话，估计有一滩血，摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大，毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。大咯血严重危及生命，死亡率可高达 50%-100% 。死因主要是窒息，其次是休克。

咯血量参照表：

痰中带血

少量咯血：每日咯血量少于100毫升

中等量咯血：每日咯血量100～500毫升

大咯血：一次咯血量超过200ml或每日咯血量超过500ml为大咯血

咯血和呕血的区别？

咯血不同于呕血，咯血与呕血有一定的区别，通常容易被人们所混淆。咯血：咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。呕血：呕吐物含有鲜血或血性物，先有恶心感，继之发生反射性呕吐。介入治疗是治疗咯血的有效方法。

咯血以往多采用内科保守治疗，如静脉给予垂体后叶素等。内科治疗无效者可手术切除肺叶，但手术死亡率高，而且多数大咯血病人来不及手术或因不能耐受手术而死亡。上世纪 70 年代开始支气管动脉栓塞治疗大咯血获得成功。目前支气管动脉栓塞已成为治疗支气管大咯血的首选有效方法。

介入治疗咯血的适应证与禁忌证

（一）适应证

1. 大咯血（一次咯血量超过200ml或每日咯血量超过500ml），内科治疗无效；

2. 反复咯血，不适宜手术或拒绝手术；

3. 手术治疗后复发咯血；

4. 不明原因咯血，在排除肺静脉性出血和肺动脉出血后 , 可行栓塞治疗。

（二）禁忌证

1. 出凝血机制严重障碍；

2. 严重心肝肾功能不全；

3. 导管不能牢固地插入支气管动脉内；

4. 支气管动脉与脊髓动脉有交通，导管不能避开脊髓动脉。

二、介入治疗技术

术前准备 : 由于大咯血病情危及 , 应及时抢救 , 并向病人家属说明病情及介入治疗的经过。应保持呼吸道通畅。备好气管切开包、吸痰器以及各类抢救药品。检查出凝血时间。

治疗方法：一般经股动脉穿刺插管。先行支气管动脉造影。支气管动脉多开口在平第 5-6 胸椎水平的胸主动脉前壁或侧前壁。一般右侧 1-2 支，左侧 2-4 支。约 1/3 病例的左右支气管动脉共干。导管插入动脉后先作造影，观察支气管动脉有无增多、扩张、动脉瘤形成等征象。栓塞前再次核对导管位置、有无反流。导管尽可能深入支气管动脉内，为减少脊髓并发症和栓塞剂反流，可插入微导管，再经微导管注入栓塞剂。栓塞水平控制在支气管动脉 2-3 级水平即可。

注意事项：栓塞前仔细观察支气管动脉有无同脊髓动脉共干或有交通。导管应避开脊髓动脉或其交通。应采用非离子型造影剂。由于支气管动脉数目较多且位置经常出现变异，应逐支栓塞。除观察支气管动脉外，也应注意肺动脉和其他体动脉分支是否为出血源。

并发症及处理：栓塞后部分病例出现低热、肋间痛、胸骨后烧灼感以及吞咽困难等，一般不需处理。严重的并发症是脊髓损伤，是由于栓塞脊髓动脉所引起，常在手术中或术后数小时开始，逐渐发展为横断性截瘫，伴感觉障碍和尿潴留等。数天后发展至高峰，但多数病人在数周或数月后可完全或部分恢复。一旦发生脊髓损伤应立刻给于血管扩张剂、脱水剂和激素治疗。脊髓损伤的发生率约 1% 左右。其他的严重并发症为肋间皮肤坏死与支气管食管瘘。

疗效： 90% 病例可立刻控制出血。复发率约 15%-20% 。复发的原因有栓塞不全、栓塞后血管再通、病变进展以及非支气管动脉出血等。

典型病例 图1—图5，如下图所示

图1 男患，不明原因的大咯血。1A：支气管动脉CTA。1B、1C：栓塞前造影。1D：栓塞后造影。

图2，男患，支气管扩张合并肺感染导致大咯血。2A、2B：CTA图像。2C、2D、2E：栓塞前后图像。

图3 结核性胸胸膜炎患者CT:右侧胸廓塌陷，胸膜肥厚、钙化，气管、纵膈移位，右侧支气管扩张。

图4 支气管动脉造影：右侧支气管动脉明显增粗，远端动脉分支迂曲，造影剂明显外溢（出血）。

图5 使用栓塞微球进行栓塞后造影：支气管动脉主干残留，远端分支栓赛良好，无造影剂外溢。