最新循证学证据：感染性胰腺坏死首选升阶梯内镜引流清创术，它有最高的安全性和有效性！

“急性坏死性胰腺炎发生感染后最佳治疗方法是什么？”，在 Ann Surg（外科年鉴）发表的研究的提供了最新循证学证据：感染性胰腺坏死的首选升阶梯内镜引流清创术，它有最高的安全性和有效性！

背景：

急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死 (IPN) 的处理仍然是一个特殊的临床问题。最近的指南提倡延迟（尽可能延迟以4周）和微创治疗IPN的原则。然而，在临床实践中这些原则的接受度和遵从性仍然很差。 本研究的目的是试图回答什么是IPN的最佳干预方法？

方法：

本研究系统检索了比较两种以上干预策略治疗IPN的随机对照临床试验（RCT），采用频数随机效应网络荟萃分析和累积排名曲线下面积(surface under the cumulative ranking, SUCRA)统计方法。

根据3个主要参数[A：手术时机（早期或延迟，B：清创术及类型（无清创、手术清创或内镜清创），C升阶梯疗法的应用（是或否）]，将干预策略分为5种：早期开腹清创手术（early surgical debridement，ED)；早期开腹腹腔灌洗术，但不行清创手术 (PL)；延迟开腹清创手术（DD）；升阶梯微创清创术(SUA-DD)和升阶梯微创内镜清创术(SUA-EnD)。SUA-DD和SUA-EnD都包括清创术前经皮或经胃透避引流。

主要终点为住院病死率和主要并发症发生率的复合指标。次要终点是病死率、住院时间、重症监护病房住院时间、胰瘘发生率以及外分泌和内分泌功能不全。

结果：

纳入了7项研究共400名患者，其中 ED 64例(16%)， PL 27例(6.7%)， DD 45例(11.3%)，SUA-DD 169 (42.3%) 例，SUA-EnD 95例 (23.7%)采。 SUA-EnD的安全概率最高(SUCRA 87.1%)，其次是SUA-DD(SUCRA 59.5%)，DD、ED和PL的安全概率最低(SUCRA值分别27.6%、31.4%和44.4%)（图2）。对次要终点的分析证实了SUA-EnD在住院时间、重症监护病房住院时间、胰瘘发生率和新发糖尿病方面的优势。在外分泌功能方面，SUA的方法是相似的。任何延迟的方法(DD、SUA-DD或SUA-EnD)均可降低病死率。

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图2 安全性/有效性的组合图

图中所示，SUA-EnD优于其他方法，具有最高的安全性和有效性概率（共生相关系数= 0.91，聚类增益最大值=3392.61 和最佳簇数=3)。安全性和有效性相结合的第二个选择是SUA-DD。 ED、PL和DD方法的安全和有效的可能性最低。

讨论和结论：

近年来尽管外科、内镜和介入放射学都取得了进步，但仍有一个简单的问题仍未得到解答：“急性坏死性胰腺炎发生感染后最佳治疗方法是什么？”本研究通过对随机临床试验进行NMA研究，得出一些有趣的发现。首先，升阶梯疗法无疑是安全概率最高的策略，比其他方法更能降低主要并发症和病死率。其中，SUA-EnD（安全概率约94%）似乎比SUA-DD（安全概率约60%）更安全。 最后，任何早期或延迟的手术方法，如果没有采用升阶梯策略，都应该明确放弃，因为它们非常危险。次要终点分析证实了这一“趋势”。该研究观察到任何基于早期手术（ED或PL）的方法似乎都是危险的，导致最高的病死率。因此，该数据证实了一种假设，即延迟（尽可能4周后）侵入性治疗确实可以对降低病死率。 然而，在所有延迟方法（DD、SUA-DD、SUA-EnD）之间没有发现相关差异，因为延迟干预最重要的优势可能是避免主要并发症而非降低病死率。 本荟萃分析的数据表明，成功治疗 IPN 的3个关键条件可能是：(1) 基于升阶梯疗法的治疗策略； (2) 治疗尽可能“晚”；（3）尽可能“减少侵入性”。

总之，所有疑似或确诊IPN的患者都应采用升阶梯原则进行治疗，可能避免开放手术。当内镜技术可行时，应作为首选，因为它能够保证最低的并发症发生率、病死率、后期后遗症及最短的住院时间。当内镜技术不可行或失败时，采用经皮升阶梯微创疗法是一个好的替代方法。基于患者特征、坏死积聚位置和包裹形成程度的 “个体化升阶梯疗法”可能是未来研究的方向。

原文：Ricci C, Pagano N, Ingaldi C, Frazzoni L, Migliori M, Alberici L, Minni F, Casadei R. Treatment for Infected Pancreatic Necrosis Should be Delayed, Possibly Avoiding an Open Surgical Approach: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Surg 2021; 273(2): 251-257 [PMID: 31972645 DOI: 10.1097/sla.0000000000003767]

南昌大学第一附属医院胰腺疾病诊治中心简介

本中心是以国家临床重点专科消化内科为主导，依托消化科的胰腺病房（52张）、胰腺重症监护病房（25张）、内镜中心，整合急诊、外科、影像、药学、营养等学科成立了的多学科（MDT）胰腺疾病诊治中心，为AP患者提供了一站式、一体化、全程管理的诊治模式。

本中心以“重症急性胰腺炎早期内科综合治疗、后期并发症的内镜微创治疗”为特色、国内知名的大型胰腺病诊疗中心，目前年收治急性胰腺炎的患者已达1400多例。中心在90年代初由王崇文教授就带领消化团队探索重症急性胰腺炎非手术治疗的有效方法，1998年后继续在吕农华教授率领下致力于提高重症急性胰腺炎治愈率、降低病死率的基础与临床研究，使重症急性胰腺炎治愈率高达92.3%、中转手术率仅0.9%、病死率仅3.7%的显著治疗效果，达到国内领先，国际先进水平，先后获得江西省科技进步一等奖和中华医学奖。本中心自2011年起开展了系例内镜微创技术，如内镜下经胃胰腺坏死组织清创术（NOTES）、经皮内镜下胰腺坏死组织清创术等，是国内急性胰腺炎微创治疗技术最齐全，内镜引流清创技术最成熟的胰腺中心之一。

南昌大学第一附属医院消化内科、胰腺疾病诊治中心