案例｜骨穿静脉反流导致的小腿皮肤病变

3月看的门诊，八旬老伯右侧小腿胫骨位置一块皮肤发黑变硬数年，近来愈发加重。

发黑的皮肤下方有个柔软的静脉团，看外观皮肤病变跟静脉病相关。

超声探查发现右侧深静脉功能正常，大隐静脉和小隐静脉系统也都没有看到异常的反流。静脉团是比较独立的，附近也没有异常穿静脉。

再反复细查，可以发现：胫骨骨皮质有个非常微小的不连续缺口，一条1.2毫米的静脉血管由此穿过，血液反流的时间长、速度也很快。

由此诊断：骨穿静脉反流导致局部静脉高压、皮肤病变。

骨穿静脉在全球的报道案例并不多，大约几十例。甚至连名字还没有统一：有叫“intrqosseous varicose veins”，也有叫“intrqosseous venous anomaly”的，但发生这个现象的医生描述的临床表现和影像学资料是差不多的：

1. 静脉功能不全的相关的表现；
2. 影像学可观察到：骨皮质不连续，有反流的静脉穿通骨皮质，并与皮下的静脉曲张连通。

上图来自荷兰阿姆斯特丹Elisa Rezaie等医生于2018年的报道

而在我们中心，近几年已经观察到不少例，说明其实在临床中案例并不少见。

2020年12月的一个案例

由于相关的研究较少，骨穿静脉发生的机制尚未明确。有几个不同的假说：

1. 先天解剖异常；
2. 深静脉功能不全导致；
3. 创伤导致。胫骨位置外伤后血肿形成过程中新生血管形成，新生血管没有瓣膜，后续发展成静脉反流、造成局部静脉高压的各种表现（静脉曲张、水肿、皮肤色素沉着和溃疡等）。

我更倾向于创伤机制，但相关的证据有待进一步完善。在临床上尽管我们统计了外伤史，但困难在于由于病史长，患者大部分回忆不起来，而想不起来不等于外伤不曾存在。

治疗方面，能纠正静脉反流的措施都能有效改善皮肤问题，包括保留静脉的CHIVA治疗或者破坏静脉的手术，硬化注射也是选择，但复发率没有统计。技术处理上，有医生尝试骨蜡或者用废弃静脉填塞骨皮质缺口，来预防再通。

对临床医生来说，需要警示的是：没有隐静脉病变的静脉曲张，尤其在胫前部位的，一定要仔细排查骨穿静脉的可能性，且做超声检查时一定是站立位，否则反流不易诱发。