黄褐斑的治疗2022

黄褐斑（melasma）常见于Fitzpatrick皮肤分型Ⅲ~Ⅳ型的深肤色个体，表现为面中央、颧部或下颌对称分布的色素沉着斑，根据黑素深度可将其分为表皮型、真皮型和混合型。

黄褐斑病程慢性，治疗困难，复发率高，本文总结了黄褐斑的治疗进展。

外用治疗

外用药被广泛用于治疗黄褐斑，可有效地降低黄褐斑评分，安全性相对较高。6

氢醌是轻度黄褐斑的一线治疗，每天1~2次，疗程2~4个月，最长不超过6个月。

含有氢醌的三联复方乳膏，可获得更佳的效果，每晚外涂，疗程2~4个月，最早的三联乳膏为Kligman配方（5%氢醌+0.1维A酸+0.1地塞米松），更新的Tri-Luma配方（4%氢醌+0.05维A酸+0.1%醋酸氟轻松）已被FDA批准用于黄褐斑。

20%壬二酸也是一个不错的选择，其疗效优于2%氢醌乳膏，与4%氢醌相当，需治疗1~2个月方可见效。

5%氨甲环酸、木质素过氧化物酶、欧芹溶液、0.7%和1.4%水飞蓟素乳膏、4%二乙酰基波尔定碱、化妆品复方乳膏与氢醌乳膏（2%、3%或4%浓度）疗效相似。1%氟他胺乳膏和0.2%硫胺醇乳膏的疗效低于氢醌。

氨甲环酸制剂对血管增生的炎症性黄褐斑有显著疗效；10%壬二酸与10%d-泛醇复方制剂的疗效优于其他壬二酸制剂。

由于紫外线和可见光均可引起色素沉着，充分避光是所有治疗的辅助措施；保湿剂特别是医学护肤品可增加表皮含水量，恢复皮肤的屏障功能，有助于减轻黄褐斑。

系统治疗

口服氨甲环酸是二线治疗，疗效优于安慰剂，但有研究人为无统计学显著性，复发率均较高。常用剂量为250mg，每日2次，研究发现500mg/d、750mg/d、1000mg或1500mg/d剂量的疗效和安全性似乎并无差异。

开始口服氨甲环酸前应筛查血栓形成的危险因素。口服氨甲环酸联合外用4%氢醌乳膏或复方三联乳膏的疗效优于单独外用药。口服氨甲环酸的常见副作用包括胃肠道不适、月经改变和头痛。

口服蕨类植物白绒水龙骨提取物也有效，可作为外用药如氢醌乳膏的辅助治疗。Chuah等研究显示白绒水龙骨联合4%氢醌乳膏治疗8周和12周的疗效优于氢醌单药疗法。Martin等研究显示白绒水龙骨的疗效优于安慰剂，但研究受试者每日涂防晒霜是一个混杂因素。

膳食类胡萝卜素、褪黑素、原花青素+维生素A、C、E的研究很少，疗效还需要进一步验证。

Gan等开展的一项病例对照研究显示，外用淡斑乳膏联合膳食类胡萝卜素的疗效与单独外用淡斑乳膏并无差异。

化学剥脱

化学剥脱治疗也是外用药治疗无效的二线治疗。

水杨酸、羟基乙酸、壬二酸、维生素C、植酸、苦杏仁酸、三氯乙酸和Jessner溶液等化学剥脱剂均可显著降低黄褐斑评分。其中，最常用的羟基乙酸，通常需治疗5~6次，每2~4周一次。

研究表明，20%羟基乙酸化学剥脱联合外用20%壬二酸乳膏优于单独外用壬二酸。

在化学剥脱前外用氢醌等预治疗2~4周可提高化学剥脱的疗效，并降低炎症后色素沉着的风险，在两次剥脱之前应继续使用氢醌或其他美白剂。

激光和光疗法

各种光电治疗黄褐斑的研究较多，包括4大类：

色素性光电治疗（Q开关和长脉冲激光、强脉冲光

血管性激光（脉冲染料激光、溴化铜激光

点阵激光

剥脱性激光

由于存在炎症后色素沉着和色素减退的风险，特别是深肤色患者，需谨慎选择激光或光疗法，仅作为外用药和化学剥脱无效的三线治疗。

Q开关Nd:YAG激光可选择性破坏黑素小体，但可引起细胞死亡、炎症和基底膜损伤而存在黄褐斑加重和复发的风险。低能量Q开关Nd:YAG激光采用低能量密度，在下调黑素细胞功能的同时，保持了细胞膜和胞核的完整性。Kong等采用该方案治疗，16周随访时均未复发。

采用皮秒脉冲技术的新型激光通过光声效应而非光热效应击碎黑素，炎症更轻微，现有的皮秒激光波长有532nm、755nm和1064nm。Lee等研究证实皮秒755nm激光治疗黄褐斑的疗效优于Q开关Nd:YAG激光。

脉冲染料激光、Q开关Nd:YAG激光和强脉冲光具有抗血管作用，可试用于血管增生的炎症性黄褐斑，单独使用或联合系统或外用氨甲环酸治疗。

微针疗法

微针疗法是一种微创胶原诱导疗法，并可辅助经皮肤递药，已被用于瘢痕、斑秃、萎缩纹和除皱等治疗。

在对一线治疗抵抗、外用药依从性低、口服氨甲环酸有禁忌症以及希望缩短停工期和恢复期的黄褐斑患者中，微针疗法可作为的良好替代治疗或辅助选择。

研究还显示，微针导入0.4%或1%氨甲环酸的疗效优于4%氢醌乳膏。微针导入10%氨甲环酸的疗效与导入40%维生素C的疗效相似。口服氨甲环酸对混合型黄褐斑的疗效优于经皮导入，两者对表皮型黄褐斑的疗效相似。

微针疗法与氨甲环酸、外用水飞蓟素乳膏和羟基乙酸化学剥脱治疗黄褐斑的对照研究显示，羟基乙酸剥脱的疗效最佳，外用水飞蓟素乳膏的安全性最佳。

综上所述，本文介绍了黄褐斑的现有治疗选择，包括外用治疗、系统治疗、化学剥脱、激光和光疗法、微针治疗等，以下总结了重点知识：

外用治疗为一线治疗，氢醌乳膏或含氢醌的复方三联乳膏仍是黄褐斑的最佳选择之一，5%氨甲环酸、20%壬二酸等似乎可作为氢醌制剂的有效替代药物；

口服氨甲环酸为二线治疗，口服白绒水龙骨提取物也有效，它们与外用氢醌联合使用可提高氢醌的疗效；

化学剥脱治疗也是外用药治疗无效的二线治疗，化学剥脱联合外用药可获得更好的效果；

激光治疗存在炎症后色素沉着和复发的风险，仅作为三线治疗，低能量Q开关Nd:YAG激光和皮秒激光诱发的炎症轻微，相对安全；

氨甲环酸+谷胱甘肽微针疗法可能优于氢醌乳膏。