让微创更微创---巧囊复发无良方,中药灌肠入厅堂

乳腺肿瘤兼内异，囊肿复发疼痛剧

尿管压迫粘连密，手术困难西药忌

不抛弃且不放弃，中医外治显神奇

囊肿缩小疼痛消，巩固战果尚可期

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）简称内异症，是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔及宫体肌层以外的部位，异位内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢（巧克力囊肿，简称巧囊）、宫骶韧带最常见。主要表现为逐渐加重的继发性痛经。子宫内膜异位虽然属于良性病变，但具有恶性肿瘤的转移和种植能力，且易复发，严重影响女性的生殖健康和生活质量。

案例故事，始于一个新的希望

一名满怀期待的中年女性来到衢州中医医院妇产科就诊。她三年前因乳腺癌做了手术和化疗，两年前因为双侧巧克力囊肿破裂，急诊进行腹腔镜囊肿剥离术。由于顾虑乳腺癌病史禁忌，患者没有接受异位症维持治疗药物，不久囊肿便复发了，除了典型的痛经、盆底疼痛症状外，还有严重的性交痛和腰部胀痛。

听说最近衢州中医院妇产科来了抗子宫内膜异位症的新药（地诺孕素），她满怀希望前来就诊。

首诊宋燕医师，仔细评估了病人情况，发现巧克力囊肿虽然不算大（5*3cm），但坚实的固定在盆腔侧方，压迫了输尿管，并引起一侧肾脏积水，这就解释了她的临床表现。

病情是明了啦，但该怎么治疗，却仍然是个棘手问题：

药物保守Vs乳腺癌禁忌

手术治疗Vs输尿管损伤防护

一系列困难摆在面前，先请示浙江省中医院驻衢州中医院姚志韬主任和邱淑芬主任、中医妇科童桔英主任等，开展一个小型的盆腔疑难疾病多学科MDT，面对盆腔疑难疾病，这已经成为工作常规。

l “影像提示肿瘤固定，输尿管周围组织水肿，局部结构有点混杂，是个难题”。

l “肿瘤指标轻度偏高，可能和内异症活动性有关。”

l “手术有指征，但是输尿管损伤风险较高，确实要谨慎啊”。

l “地诺孕素是目前子宫内膜异位症保守治疗的高效药物，但其药物说明书禁用于乳腺癌等激素依赖性肿瘤，原则上这一类药物都不能作为保守治疗的推荐方案”。

l “子宫内膜异位症、 乳腺恶性肿瘤，都是典型的情志相关疾病（统称郁证），中药疏肝解郁，清热解毒，散瘀消癥，可能疗效是慢了点，但确实有效。”

l “不抛弃不放弃，也不纠结不犹豫，要不我们医师自己也得焦虑耗成内异症。可以先试试红藤汤中药保留灌肠外治，对盆腔水肿和瘀血吸收能起到很好的作用，期待较快的达到治疗效果。患者有恶性肿瘤病史，也要兼顾内异恶变风险，又有输尿管压迫，引起了肾脏积水，后期如果反复症状性发作或指标异常，便需考虑手术治疗”。

一个月后。。。。。。

疼痛好转，VAS评分6分降低至VAS平分1分，无夫妻生活疼痛中断。

阴道超声：囊肿大小从5.5*4.8cm逐步缩小至3.2*2.6cm，2.3*1.9cm。

肾脏超声：输尿管扩张1.28cm降至正常。

“开心点，巩固治疗，定期监测，也许我们的武功不需要用在你的身上。”“我们需要掌握核武器，但最好不用核武器”，这是来自一个妇科手术医师的嘱托和自省。

后记

子宫内膜异位症属于女性高发疾病，是典型的情志相关疾病，也是时间依赖性疾病，与情绪、饮食、作息及外部环境等相关，与月经周期相关，与宫腔操作相关，随着女性年龄增长呈渐进趋势。减少子宫内膜异位症相关危害，重在管理，重在预防，重在减轻和消除疼痛、促进和保护生育能力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变，提高患者的生命质量。

子宫内膜管理：

• 减少子宫内膜损伤，减少不必要的人工流产，剖宫产等医源性结构损伤；
• 规律月经周期，维护子宫内膜的定期剥脱。

疼痛管理：

• 70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、排便痛、疼痛过敏以及中枢性疼痛等。
• 根据不同年龄阶段和疼痛评分（VAS 0-4分，5-7分，8-10分）、内异包块大小采取不同的药物干预（口服避孕药、高效孕激素、曼月乐、地诺孕素、GnRH-a、中药）、手术干预等原则化个体化治疗。

情志管理：

• 女子以肝为先天，主动或被动的情绪失常，可导致气机错乱，呈气滞、寒凝、血瘀、痰湿等辨证型别。
• 家庭和睦，工作顺心，睡眠充足，饮食平衡，是内异症患者的生活基础。出现早期症状，自我调解困难，借助中医调经解郁，也能取得良好成效。

性生活管理：

• 严重的子宫内膜异位症可以引起性交痛，性生活障碍。而不满意的夫妻生活，或会导致进一步的情志异常，加重郁证状态。
• 缓解子宫内膜异位症症状，改善性生活质量，有助于子宫内膜异位症治疗及家庭生活美满。

微创手术治疗

• 合并盆腔包块直径≥4 cm或不孕或药物治疗无效者，应手术治疗。
• 内异症以良性为主，手术属于计划性择期或限期类别，中西结合的围术期管理，是子宫内膜异位症手术治疗的理想流程。

小贴士：中药保留灌肠技术

l 灌肠疗法又称直肠给药法，是在继承中医传统的直肠给药方法的基础上，结合现代的灌肠技术和中医辨证论治发展起来的一种独特的疗法。

l 拟好灌肠的方剂并采用煎制灌肠液中药，液量100ml，温度控制在39-40度，将灌肠液装入输液瓶中。根据病情安排体位，取左侧卧位。挂灌肠器于架上，液面高于肛门，润滑导管后从肛门插入25-30cm保留灌肠，缓慢滴入药液，并尽量保留药液不溢出（0.5-2h或更长时间）。

如：浙江省中医院妇产科复方大血藤灌肠院内制剂

请关注姚志韬主任与衢州中医医院妇产科“”让微创更微创真实案例”科普续集

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（备注：科普可学习，得病需就医，世态万万千，诊治忌雷同）