过敏性鼻炎经常反复发作，到底该怎样治疗？

过敏性鼻炎，也称变应性鼻炎，是一种由过敏原致敏、特异性IgE介导引起的鼻黏膜慢性炎症，因鼻黏膜处于高敏感状态，故临床表现为鼻痒、阵发性喷嚏、清水样鼻涕和鼻塞，一些患者还伴有眼痒、流泪、咳嗽、喘息等眼部和下气道敏感的表现。

近10年来过敏性鼻炎发病率呈持续上升趋势，最新数据统计，全球发病率成人30%左右，儿童甚至高达40%。近年来我们也发现门诊病人中，单发过敏性鼻炎或其它疾病合并过敏性鼻炎的患者比例越来越高，因此病多反复发作，难以完全控制，容易伴发过敏性结膜炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、过敏性肠炎等其它过敏性疾病，一些患者因鼻炎症状反复持续，影响生活质量而备受困扰，有鉴于此，我将参考国内外循证医学证据的基础上，结合自己的临床经验，对过敏性鼻炎患者常见的问题进行详细的解答，为过敏性鼻炎其本质的认识、以及诊断及治疗提供更好的临床帮助。

1. 我以前没有过敏性鼻炎，为什么现在才有这个病？

过敏性鼻炎的发病机制非常复杂，传统免疫学理论认为其发病与遗传和环境的相互作用有关，也就是内在因素和外在因素的相互作用。过敏性鼻炎具有基因易感性，门诊经常可以看到过敏性鼻炎患儿父母一方也常患有过敏性鼻炎、哮喘等气道过敏性疾病，也就是有过敏性家族史，这样的患者属于过敏性体质患者，过敏体质者对于外界环境适应能力差，有时接触到正常人不易过敏的物质，也能产生过敏反应。而过敏原、环境和气候则属于外在因素，尘螨、花粉、动物皮毛、真菌、蟑螂等常见过敏原广泛存在于自然界中, 多从肌表、口鼻而入，此外气温、湿度、风力、大气污染等不同气象因素对过敏性鼻炎发病也有直接的影响。

有些患者反映自己无过敏性家族史，而且过敏性鼻炎是最近才发生的，这样的患者不在少数，目前过敏性鼻炎的发病率较10年前增长近10倍，这使得我们不得不再审视我们周围的环境：随着社会经济的发展，新形式的过敏原纷纷登场，目前发现的过敏原几乎涵盖了现代生活中的所有东西，PM2.5、微塑料颗粒、洗涤剂、化妆品、化工产品、宠物居家饲养等是过敏人群递增的原因之一，多数新发患者为反复接触过敏原才发病的。此外有研究发现微生物菌群在过敏性疾病的发病中起着重要的作用，“卫生假说”认为由于环境过于清洁使得机体早期暴露于细菌和病毒等微生物的机会减少，日后发生过敏性鼻炎和哮喘等过敏性疾病的风险增高。

还有些患者前来就诊时会告诉医生，最近压力大、连续熬夜后鼻炎又发作了，或者是平时没事，一吹空调和风扇鼻炎就发作，这就牵涉到神经免疫机制的概念了，我们之前提到的遗传和环境因素都属于传统的免疫学理论, 近些年在对过敏性鼻炎机制探索的道路上，人们发现神经系统与免疫系统之间存在复杂的互动机制，冷热刺激诱发神经源性炎性反应和免疫源性炎性反应的机制、生物钟紊乱及其对外周靶器官生物时相的影响都是目前神经免疫学研究的热点。

总之过敏性鼻炎的发病机制复杂，绝非是单一因素所致，它的发病与遗传、机体自身、机体所处状态、周围环境等多种因素密切相关。

2. 都有打喷嚏、流鼻涕，怎么区分感冒和过敏性鼻炎？

①病因：感冒是由病毒引起的急性上呼吸道感染，而过敏性鼻炎是由过敏原致敏、特异性IgE介导引起鼻黏膜慢性炎症。②症状：做为感冒的前驱症状，打喷嚏、流涕一般持续时间不久，而且不易受环境影响，患者会有明显的鼻塞，鼻痒症状轻微，清水涕会在3-4天后转为脓涕；而过敏性鼻炎引发的打喷嚏多为阵发性，一般在清晨或受到过敏性刺激后发作，清水样鼻涕可以持续很久，而且多伴有鼻痒的症状。③伴随症状：感冒时常伴有全身乏力、肌肉酸痛、发热、咳痰等，而过敏性鼻炎全身症状表现轻微。④病程：感冒多为自限性，病程一般一周左右，而过敏性鼻炎相对病程较长，可以常年反复发作，也会季节性发作。

3. 过敏性鼻炎有哪些危害？

过敏性鼻炎的症状常令人烦恼，对工作和生活质量均可造成不利影响，进而影响患者的精神心理健康，导致儿童和青少年睡眠呼吸障碍、学习能力下降、多动症和注意力不集中。越来越多的研究表明，过敏性鼻炎患者过敏症状和心理障碍间存在关联，体现在强迫观念与行为、焦虑、敌对以及精神质方面的得分显著高于健康人群。持续性过敏性鼻炎较间歇性过敏性鼻炎患者更多出现心理问题。

过敏性鼻炎会引发支气管哮喘发作或恶化，许多流行病学研究报告显示哮喘在过敏性鼻炎患者中发生率可达40%，而过敏性鼻炎在哮喘患者中发生率可高达80%，两者均是气道黏膜炎症性疾病，只是炎症反应的部位和临床表现不同，因而有“同一气道，同一疾病”的概念。临床常可以看到疾病控制不佳的过敏性鼻炎患者容易出现刺激性咳嗽、喘息、气急胸闷等气道敏感的表现，此外过敏性鼻炎还常引发过敏性结膜炎、鼻窦炎、鼻息肉、分泌性中耳炎等伴随疾病，患者常表现为眼痒、眼干涩感、流泪、嗅觉减退、睡眠打鼾、耳闷胀感、听力下降等，给患者的生活、学习工作造成多方面的影响。

4. 吹空调和吹风扇时鼻子特别敏感，症状就会发作，我是对温度过敏吗？

如果患者的鼻敏感症状多由温度变化、冷空气刺激诱发，而过敏原检查为阴性，我们称之为血管运动性鼻炎。血管运动性鼻炎是一类比较特殊的鼻炎，属于非过敏性鼻炎的一类，原因多是由于鼻腔黏膜的支配神经，即交感和副交感神经的功能紊乱所引起，有时也将其称为神经性鼻炎。血管运动性鼻炎的临床表现与过敏性鼻炎相同，干冷空气被认为是血管运动性鼻炎的一个典型诱发因素，因此可以进行干冷空气的鼻黏膜激发试验来进行判断。

因为血管运动性鼻炎通常在劳累或紧张焦虑的情况下引起，建议患者自我调节生活规律，可以使用口服、鼻用抗组胺药以及鼻喷激素来治疗，大部分情况下能改善症状。如果药物不能较好地控制血管运动性鼻炎，可以考虑手术治疗，即通过鼻内镜切断敏感神经（副交感神经切断术），减少血管运动性鼻炎症状发作。

5. 要做什么检查才能诊断过敏性鼻炎？

过敏性鼻炎的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的过敏原检测结果而作出。临床常用的过敏原检测方法有：①皮肤点刺试验②血清总IgE和特异性IgE（sIgE）检测③鼻粘膜激发试验。

①皮肤点刺试验是过敏原体内检测，它是将少量高纯度过敏原液体滴于患者的前臂皮肤表面，再用点刺针轻轻刺入皮肤表层，如患者对该过敏原过敏，则会于20分钟内在点刺部位出现风团和皮疹，风团直径大于3mm可以判定为检测阳性。值得注意的是，口服抗组胺药如氯雷他定片对皮肤反应有抑制作用，所以皮肤点刺前建议停药1周。②血清IgE检测为过敏原体外检测，过敏患者血清中存在着具有过敏原特异性的IgE，比如对尘螨过敏者血清中有针对尘螨过敏原的IgE，此时采用纯化的过敏原进行抗原抗体检测就可以了解体内的sIgE水平，一般sIgE水平的临界值为0.35kU/L，大于或等于该值即为阳性，提示机体可能处于致敏状态。由于过敏性疾病、寄生虫感染等其它一些因素均可以使体内总IgE水平增加，所以血清总IgE检测对过敏反应筛查的预测价值低，不能作为过敏性鼻炎的诊断依据。③鼻粘膜激发试验是指将过敏原直接作用于鼻腔黏膜，以观察过敏原是否可激发出鼻黏膜的过敏反应，是一种让疾病重现的方法，是目前国际公认的诊断过敏性鼻炎致敏过敏原的金标准。同样，口服、鼻用抗组胺药、鼻用激素会影响鼻黏膜反应度，因此检测前建议停药1周。

6. 过敏性鼻炎的主要治疗方法？可以根治吗？

目前过敏性鼻炎的主要防治方法包括：避免接触过敏原、药物治疗、免疫治疗及健康教育，概括地形容为“防治结合，四位一体”。避免接触过敏原是预防过敏性鼻炎最有效的方法；药物治疗是缓解症状的有效手段之一；而免疫治疗是唯一可能通过免疫调节机制改变过敏性鼻炎自然进程的治疗方式；必要时可以选择外科治疗。

①避免接触过敏原：避免接触过敏原是过敏性鼻炎治疗最有效的方法。不论是对食物还是环境中的动、植物过敏引发的过敏性鼻炎，避免接触都可以不再过敏或症状消失。但是吸入性过敏原像尘螨在每个生活场景中都存在，难以做到完全避免，此外居住环境、动植物种类、气候、生活饮食习惯等多种因素与过敏性鼻炎密切相关，因此单纯依靠避免接触过敏原的方法常常难以达到临床改善症状的目的。

②药物治疗：过敏性鼻炎常用药物中鼻用糖皮质激素、第二代口服抗组胺药、第二代鼻用抗组胺药和口服白三烯受体拮抗剂做为一线药物均被国内外指南推荐使用。鼻内糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎最有效的药物，临床研究显示丙酸氟替卡松、糠酸莫米松或布地奈德鼻喷剂治疗过敏性鼻炎，疗程1年对儿童的生长发育总体上无显著影响。口服或鼻用第二代抗组胺药单独应用可治疗轻度过敏性鼻炎，联合鼻内糖皮质激素应用可治疗中重度过敏性鼻炎。常用的口服第二代抗组胺药有西替利嗪、氯雷他定，盐酸氮卓斯汀鼻喷剂为常用的鼻用抗组胺药物。孟鲁司特做为临床推荐的抗白三烯药物常与鼻内糖皮质激素或抗组胺药物联合使用。

③免疫治疗 过敏原特异性免疫治疗为过敏性鼻炎的一线治疗方法，该疗法是针对IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患者逐步增加剂量的过敏原提取物，以诱导机体免疫耐受，使患者在再次接触相应变应原时症状明显减轻，甚或不产生临床症状。研究证实这种治疗方法对过敏性鼻炎具有近期和远期疗效，且有可能改变疾病的自然进程，预防发展为哮喘，减少产生新的致敏。目前临床常用的过敏原免疫治疗方法有皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程3年左右。皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中进行，舌下免疫治疗对患者年龄没有具体限定，但考虑到治疗效果以及患儿的依从性、安全性和耐受性，该疗法适用于3岁以上人群。

④外科治疗。外科治疗为过敏性鼻炎的辅助治疗方法，手术方式主要有2种类型:以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。下鼻甲成形术：旨在减少下鼻甲体积，拓宽鼻腔，解除鼻塞。主要术式有下鼻甲粘膜骨下切除术、骨折外移术及等离子射频消融术，伴有鼻中隔偏曲的患者，可同时行鼻中隔矫正术。副交感神经切断术：临床可采用的方法有翼管神经切断术及分支切断术、岩浅大神经切断、筛前神经切断术和鼻后神经切断术。大量文献报道翼管神经切断术、鼻后神经切断术治疗中重度持续性过敏性鼻炎患者，手术安全性高，术后长期随访证实治疗能明显改善鼻部症状，并有利于哮喘控制，提高患者生活质量。虽然外科治疗在解决过敏性鼻炎患者顽固性黏膜高分泌、高敏感状态方面，具有一定的临床优势，但相对其它治疗方法，其创伤较大，有出现严重并发症及副损伤的风险，所以一般经环境控制、以及抗组胺药物、鼻用糖皮质激素、减充血剂等药物或者免疫治疗等保守治疗，症状无法改善或改善不佳，影响生活质量的患者再考虑手术治疗。

过敏性鼻炎是鼻黏膜的慢性炎性疾病，由于过敏性鼻炎的发病机制复杂，病因多样，目前尚不能彻底治愈，通过规范化的综合防治可以缓解和控制病情，改善生活质量，也建议患者接受有针对性的健康教育，加强疾病的管理和随访。

7. 什么情况下可以做脱敏治疗？脱敏治疗用的试剂是什么成分？脱敏治疗疗程要多久？有副作用吗？治疗结束后鼻炎会不会又反复？

自1911年国外首次报道特异性免疫治疗（脱敏治疗）至今已有百余年的历史，大量循证医学证据证实脱敏治疗的有效性及安全性，20世纪初国际标准化过敏原疫苗进入我国，近20年来国内相关学者在脱敏治疗临床应用和研究领域均有较大突破。

脱敏治疗适应证：临床诊断明确的过敏原患者即可以采用过敏原免疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。存在以下情况的患者，尤其适用免疫治疗：①常规药物治疗（抗组胺药、抗白三烯药、鼻用糖皮质激素等)不能有效控制症状；②药物治疗引起较严重的不良反应;③不愿意接受持续或长期药物治疗。多项研究显示随着年龄增长，导致个体敏感的过敏原种类会增加，治疗难度随之加大，免疫治疗效果可能也将减弱，所以建议一旦确诊为过敏性鼻炎，应在较早年龄阶段就开始脱敏治疗。

脱敏治疗采用的试剂是国际标准化过敏原疫苗（即过敏原提取物），是从动物或植物的活性成分中提取的过敏原制剂，主要成分为蛋白质和水，不含抗生素和激素及抗过敏药物成分。由于标准化过敏原疫苗种类有限，国内目前只能对尘螨进行免疫治疗，可以应用的标准化尘螨过敏原疫苗主要有：皮下脱敏采用的丹麦ALK公司生产的屋尘螨过敏原制剂安脱达、德国默克集团Allergopharma公司生产的螨过敏原注射液阿罗格；舌下脱敏采用的浙江我武公司生产的粉尘螨滴剂畅迪。

常规皮下和舌下脱敏治疗时间一般在3年左右，当然具体的疗程要根据个体免疫治疗的效果而定。整个过程分为剂量累加和剂量维持两个阶段，在剂量累加阶段患者每次皮下注射或舌下滴服的过敏原疫苗剂量和浓度都是逐渐上升的，直到剂量浓度最高值，之后的剂量维持阶段一直维持最高剂量浓度直到整个脱敏治疗结束。

过敏原免疫治疗的不良反应包括局部不良反应和全身不良反应。皮下免疫治疗的局部反应主要为注射部位瘙痒、红肿，全身不良反应主要表现为鼻炎或哮喘的急慢性发作、全身荨麻疹、低血压等；据美国统计，皮下免疫治疗在1000次注射中出现1次全身反应(0.1%)，多为轻度不良反应，极少发生致死性严重过敏反应(1/100万)，具有良好的安全性和耐受性。我院鼻科辖下的免疫中心开展皮下免疫治疗10余年，统计近4000例样本显示，标准化尘螨过敏原疫苗皮下免疫治疗的全身反应发生率为0.49%针次，多见于合并哮喘患者，全身不良反应中大多数(76.37%)为轻度，出现过敏性休克的仅占总过敏人数的1.83%。我们发现过敏原皮下注射不良反应更易发生于伴哮喘者，未得到良好控制的哮喘患者皮下注射后易发生严重的气道反应或全身不良反应，因此，不推荐皮下免疫治疗用于重度持续性或未控制的哮喘。舌下免疫治疗的局部反应则主要为舌下瘙痒、红肿等，全身不良反应表现为因过敏原疫苗吞咽后发生腹痛、腹泻等胃肠道反应；与皮下免疫治疗相比，舌下免疫治疗不良反应发生率低，严重程度较轻。

免疫治疗和常规药物治疗相比，其优势之一在于治疗停止后仍具有长期疗效。国外有研究报道药物治疗无效的严重花粉症患者，接受3～4年免疫治疗后，临床疗效和免疫反应在治疗停止3年以后仍然存在。研究表明脱敏治疗是目前唯一可能通过调节免疫机制来改变过敏性疾病自然进程的方法，可阻止过敏性鼻炎向哮喘发展，减少新过敏原的出现，这是常规药物治疗无法达到的。有研究对单纯过敏性鼻炎患者进行为期3年的免疫治疗，之后随访7年，免疫治疗组与药物治疗组相比可以降低4.6倍出现哮喘的几率。正是由于近些年来对于免疫治疗的重要性及优势的认识不断深入，国际上对于免疫治疗的临床定位逐步提高，提倡在疾病的早期就可以开始免疫治疗，而不需要以药物治疗失败为前提条件。

8. 过敏性鼻炎可以手术吗？什么情况下考虑手术？翼管神经手术效果怎样？有什么风险？

目前，过敏性鼻炎的治疗强调四位一体的治疗原则，即环境控制避免接触变应原、药物治疗和特异性免疫治疗，以及患者健康教育。而外科手术治疗作为二线治疗手段，临床上常用于难治性过敏性鼻炎的处理，所谓的难治性过敏性鼻炎，即经环境控制，以及抗组胺药物、鼻用糖皮质激素、减充血剂等药物或者免疫治疗等保守治疗后，症状无法改善或改善不佳，影响生活质量的患者，此外如果患者合并严重鼻中隔偏曲，表现持续性鼻塞、头痛等症状；或者合并药物治疗难以收缩的下鼻甲肥大、持续性鼻塞者；或者合并广泛的鼻息肉影响通气等情况下可以考虑手术。但是患者如果没有进行过规范、足程的药物治疗者，或者年龄小于10岁或大于70岁者，为相对禁忌证，不建议进行外科手术治疗。也就是说，建议按照避免接触过敏原、药物治疗、脱敏治疗，外科手术逐步升级的流程来治疗，而不是首先就考虑手术治疗。

神经调控因素在过敏性鼻炎的发病过程中扮演着非常重要的角色，其发病机制与副交感神经神经冲动过度传递有关。理论上认为破坏翼管神经可以阻断鼻腔黏膜副交感神经支配，减少鼻黏膜腺体分泌，抑制黏膜下血管扩张，达到治疗过敏性鼻炎的目的，但其存在着术后干眼的手术风险，此外翼管神经切断术后还有硬腭麻木、牙痛、头痛、迟发性大出血、鼻腔干燥、萎缩性鼻炎等并发症的报道。后期有学者提出高选择性翼管神经切断术即翼管神经多分支切断术，它是在保留翼管神经主干的基础上，将翼管神经鼻腔内各分支及腭鞘管内的翼管神经咽支切断，保留翼管神经主干的神经生理作用，保留了眼支对于泪腺的控制作用，降低了术后眼干无泪的并发症。

我中心从2018年开始开展翼管神经手术，期间收集了42例难治性过敏性鼻炎患者进行鼻内镜下双侧高选择性翼管神经切断术，术后随访1年，发现所有患者术后鼻眼部症状、生活质量均较术前有明显改善、药物使用较术前减少，临床疗效肯定；而且本研究发现相比单纯的鼻后神经切断术，高选择性翼管神经切断术可以更好的缓解患者鼻腔多涕、鼻涕倒流、咳嗽、咽痒的症状。在手术安全性方面，本组患者中仅有1例1周术后出现单侧鼻腔出血，另1例患者术后出现短暂的头痛，所有患者随访期间均未出现眼干、眼异物感、上腭麻木感、萎缩性鼻炎等，说明开展高选择性翼管神经切断术并发症少，安全性高。因为手术区域涉及鼻腔主要的供血动脉，一般术后1-2周，该阶段血管损伤尚未愈合，剧烈运动可导致鼻腔血管破裂再发出血，所以建议行翼管神经及其分支切断术的患者，术后1个月内勿做致腹内压急剧上升的动作、勿过早剧烈运动。